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作者：安徽医科大学第一附属医院消化内科 韩玮 汪朦朦
患者女性，24岁，未婚，护士。因“黏液脓血便4月余” 为主诉，于2020年1月入院。
患者于2019.09出现腹泻，偶有少许黏液及血液，2~3次/日，无腹痛，未予以重视，2019.10门诊肠镜提示结肠多发糜烂（图1），病理为黏膜活动性炎，UC病理表现不典型（图2），予以左氧氟沙星联合虎地肠溶胶囊治疗后症状有所改善。2020.1患者再发黏液脓血便，4~6次/天，伴腹痛，无腹部包块，无发热，体重下降不明显。
图1 全结肠镜（2019-10)
图2 全结肠镜病理（2019-10）
既往史：无特殊
身高：160cm ；体重：49kg ；BMI：19.1；体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/65 mmHg。
神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肠鸣音4~6次/min，肛周未见异常。
血常规：WBC 8.65×109/L，HB 106 g/L，PLT 376×109/L
生化：ALB 36.1 g/L，余正常
粪便相关检查：粪便常规：黄色软便，覆黏液，OB+，WBC++，RBC++；粪钙卫蛋白:911µg/g；虫卵、阿米巴、霉菌、普通细菌及难辨梭培养均阴性；
炎症指标：CRP 24 mg/L，ESR 13.5 mm/h风湿免疫指标：ANA十三项、ANCA全套（-）；
其他：T-spot （-） CMV（-），EBV -DNA（-）；
乙状结肠镜（2020-01-14）：肠镜插入40 cm至乙状结肠，所见结肠黏膜增厚，充血水肿明显，血管纹理不清，表面散见较多的浅小溃疡，有自发出血，附着较多的脓血性分泌物（图3）。
图3 全结肠镜(2020-01-14)
病理：（乙状结肠）（直肠）镜检黏膜浅层糜烂，可见隐窝炎、隐窝脓肿形成，可见隐窝扭曲、隐窝分支，固有层大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，符合UC（图4）。
图4 结肠镜病理(2020-01-14)
溃疡性结肠炎
患者年轻女性，黏液脓血便1年余，非特异性炎性指标升高（粪便钙卫蛋白、CRP），粪便相关病原学阴性，结肠镜示累及直肠、乙状结肠弥漫性病变，病理示弥漫性炎症，隐窝分支、扭曲，固有层淋巴细胞和浆细胞增多以直肠、乙状结肠为重。
疾病活动度：根据Mayo疾病严重程度分型评分：排便次数-该患者排便次数5次，比正常增加3-4次/天（2分）；便血情况-大部分便中带血（2分）；内镜下表现-重度病变（自发性出血，溃疡形成）（3分）；医生总评价：中度病情（2分）；Mayo总分：9分。
病变范围：根据UC 蒙特利尔分型，该患者病变范围左半结肠为主，为左半结肠炎(E2)
肠外表现、并发症及合并症：无
最终诊断：溃疡性结肠炎（初发型、中-重度活动期、左半结肠炎、无并发症及肠外表现）。
1.患者为溃疡性结肠炎（初发型、中-重度活动期、左半结肠炎），患者参与的共同决策，经过讨论确定下一步诊疗方案。
2.药物治疗方案：按照中重度UC的治疗流程（图5），2020.1予以泼尼松35 mg/d诱导缓解，美沙拉秦4 g/d口服联合美沙拉秦灌肠。
图5 中-重度UC治疗流程图
1.患者激素使用一月后脓血便症状消失，后规律予以每周一片逐渐减量，同时继续联合美沙拉秦口服。
2.患者激素停药2周后出现黏液脓血便再发，10次/天，伴有腹痛。
3.实验室检查：
血常规：WBC 9.05×109/L，HB 92 g/L，PLT 396×109/L；
生化：ALB 33.1 g/L；
CRP 31.5 mg/L，ESR 30 mm/h；
粪便细菌培养及 C. diff 毒素检测（-），CMV-DNA（-）。
4.2020.5复查乙状结肠镜：肠镜插入30 cm至乙状结肠，所见结肠黏膜增厚，充血水肿明显，血管纹理不清，表面散见较多的浅小溃疡，接触易出血，附着较多的脓血性分泌物（图6）
5.再次疾病评估：
根据Mayo疾病严重程度分型评分
排便次数：排便次数10次，比正常增加5次/天（3分）；
便血情况：大部分便中带血（2分）；
内镜下表现：重度病变（接触出血，小溃疡形成）（2分）；
医生总评价：中度病情（2分）；
Mayo评分：9分。
诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，激素依赖型，左半结肠，活动期，中重度）
图6 乙状结肠镜（2020.5）
1、UC预后不良的高危因素包括：发病年龄＜40岁；广泛型结肠炎；内镜炎症程度重（Mayo内镜评分3分）；需要早期使用糖皮质激素；炎症指标升高（CRP升高）、低白蛋白血症。
2、药物治疗选择：鉴于该患者具有上述多项高危因素，对于具有不良结局高危因素的中-重度UC患者，需进行早期积极治疗，激素和生物制剂作为诱导缓解治疗的平行选择，该患者曾使用激素诱导缓解，但是在停药不足1月即出现复发，属于激素依赖型。因此，拟选择生物制剂作为诱导及维持缓解药物，通过医患共决策，治疗上于2020.5予以英夫利西单抗(IFX)300 mg治疗按0、2、6周诱导缓解治疗，每8周诱导缓解。
3、疗效与转归：
完成3次诱导治疗后排便次数1次/d，无黏液脓血便；
复查实验室指标：CRP 4.2 mg/L、粪便钙卫蛋白115.5 μg/g；
2020.11复查乙状结肠镜：所见结直肠血管纹理清晰，未见糜烂及溃疡，Mayo内镜评分0分，达黏膜愈合（图7）；
2023.2复查全结肠镜未见异常，黏膜愈合（图8）。
图7（2020.11）
图8 复查全结肠镜（2023.2）
1.UC缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。具备腹痛、腹泻、黏液脓血便临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；具备结肠镜和特征者，可临床拟诊；如再具备黏膜活检组织病理学特征者，可以确诊。
2.如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访，本例患者，起病初期临床、内镜及病理表现均不典型，早期诊断困难；经密切随访、动态复查肠镜与病理检查，逐渐显现典型溃疡性结肠炎典型特征后方明确诊断，提示初发型溃疡性结肠炎临床表现隐匿、缺乏特异性征象，临床诊断需结合病程演变综合判断。
3.正确完整的临床评估是选择UC治疗方案的前提，主要根据疾病活动度，同时以病变范围、病变类型、疾病危险度分层来制订UC治疗方案。目前推荐包含内镜评分的Mayo评分用于临床活动度的评估，按疾病活动度，分为轻-中度、中-重度和急性重度，其中中-重度UC定义为Mayo评分6～12分，且结肠镜评分即Mayo内镜分项评分≥2分。结合该患者Mayo评分为9分，且内镜下Mayo评分为3分，符合中-重度UC的定义。
4.关于中-重度UC的治疗方案选择，目前提出了无阶梯个体化治疗的概念，即糖皮质激素和生物制剂均可作为平行选择，如何选择合适的中-重度UC患者进行早期生物制剂治疗，需对患者进行分层，筛选出具有预后不良的高危因素。本病例为合并多种高危因素的中-重度UC，激素依赖后治疗上直接选择了生物制剂（IFX）作为诱导和维持治疗方案。
5、按照达标治疗理念，患者定期内镜评估，达到黏膜愈合。
本例为初发型中重度溃疡性结肠炎，初期临床及内镜病理表现不典型，经密切随访确诊后，因合并多种预后不良高危因素，予以生物制剂治疗达到黏膜愈合，体现规范化的诊断、临床评估，尤其对于疾病预后不良的风险评估，是中-重度活动期UC选择合理有效治疗方案的前提。
本病的核心诊断依据是什么？
参考答案：
1、临床表现：中青年，腹痛、腹泻伴黏液脓血便4月余
2、实验室检查：炎症指标升高，病原学检查排除感染性肠道疾病
2、内镜检查：病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布
3、病理检查：弥漫性炎症，隐窝分支、扭曲，固有层淋巴细胞和浆细胞增多以直肠、乙状结肠为重
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