精准与人文并行：乳腺癌诊疗的外科革新与全周期守护

王殊北京大学人民医院

作为北京大学人民医院乳腺外科主任、教授，从医三十余年，我始终坚信乳腺癌诊疗的终极目标不仅是 “治愈肿瘤”，更要让患者在生理与心理上都能重归健康生活。我院乳腺中心作为中国最早的乳腺专科，三十年来从 6 张床位发展至近百张床位，始终践行 “全程管理、全心关注、多学科综合诊疗” 理念。如今医学技术的迭代正推动诊疗模式从 “毁损性治疗” 向 “精准化守护” 转变，但临床中仍面临外科决策粗放、诊断效率不足、人文关怀缺位等现实痛点。结合团队实践与最新循证证据，我从外科技术革新、多学科协同、全周期管理三个维度分享实践思考。

一、外科降阶：以技术精准性换患者生活质量

乳腺癌外科治疗的百年演进，本质是在疗效与功能保护间寻找最优平衡。当前临床仍存在保乳率偏低、腋窝手术并发症率高、术中决策滞后等问题，而技术创新正是破解这些痛点的核心钥匙。

（一）保乳手术：打破“一刀切”，让更多患者保留乳房

我国乳腺癌保乳率长期徘徊在 30% 左右，远低于欧美国家的 60%-80%，除早诊率不足的因素外，医生对保乳手术精准度的把控不足是重要原因。“如果能保乳，你希望保留吗？如果不能保乳，你希望重建吗？” 这是我术前必问患者的问题 —— 作为女性医师，我深知乳房对患者自我认同的重要性。

在我院乳腺中心实践中，我们通过两大策略提升保乳可行性：一是新辅助治疗降期，EBCTCG 荟萃分析显示，新辅助治疗可使保乳率从 49.0% 提升至 64.8%，对于初始肿瘤较大的 HER2 阳性患者，经靶向联合治疗后，近半数可转为保乳；二是术中精准定位，采用荧光示踪技术引导肿瘤切除，确保切缘阴性的同时最大限度保留正常腺体。目前我们中心保乳率已超过 50%，较全国平均水平高出近 20 个百分点，约 15% 患者接受同期或延迟乳房重建手术，部分早期患者甚至能实现 “带着乳房回家” 的治疗目标。

（二）腋窝管理：从“清扫” 到 “豁免”，荧光技术破解难题

腋窝淋巴结清扫曾是乳腺癌手术的“标配”，但术后 20% 以上的患者会出现上肢水肿、功能障碍等并发症。2009 年起，我们团队开始探索前哨淋巴结活检技术的优化，核心是解决 “示踪剂精准性” 问题 —— 当时国内缺乏安全可靠的示踪手段，我们尝试将眼科常用的吲哚菁绿用于乳腺手术，最终证实其能精准定位前哨淋巴结，准确率达 98% 以上。

这一技术革新让腋窝手术降阶成为可能：对于初始 cN + 经新辅助治疗转为 ycN0 的患者，SENTINA 等研究证实前哨淋巴结活检可安全替代清扫；而对于前哨淋巴结微转移（0.2-2mm）患者，我们通过 10 年长期随访证实豁免清扫不影响预后，并发症率从 18.5% 降至 3.2%。2016 年，这项荧光示踪技术研究荣获北京市科学技术奖，如今已在全国推广，让数十万患者避免了不必要的手术损伤。此前接诊的 BRCA 突变双乳癌患者张兰，正是通过这项技术保留腋窝，结合腔镜假体重建，术后外观与功能均得到良好恢复。

（三）术中诊断：AI + 光学成像，3 分钟锁定切缘状态

保乳手术中，切缘是否阳性直接决定局部复发风险，但传统冰冻病理诊断需 30 分钟以上，常导致手术中断或二次切除。2018 年起，我们团队联合清华大学等单位（作为国家重点研发计划项目核心参与方），在全球率先将动态全场光学相干成像（D-FFOCT）用于乳腺手术，其无需组织染色即可生成 “虚拟病理图像”，结合深度学习算法后，诊断准确率达 97.62%。

在临床实践中，这套系统能在 3 分钟内完成切缘评估，与传统病理结果一致性达 95.2%。我曾接诊 1 例 32 岁导管内癌患者，术中 AI 辅助诊断提示上缘可疑阳性，当即补充切除 5mm 组织，最终切缘阴性，避免了术后放疗剂量增加。这项技术不仅优化了手术流程，更让精准治疗在术中即可落地，成为我院乳腺外科 “精准微创治疗” 理念的重要体现。

二、药术协同：新辅助治疗打开“去手术化” 新可能

HER2 阳性乳腺癌的治疗已进入 “系统治疗引领局部治疗” 的时代，新辅助治疗的价值不仅是降期保乳，更在特定人群中实现了 “手术豁免” 的突破，这需要外科与内科的深度协同。

（一）疗效预判：影像引导下的治疗升降阶

新辅助治疗的核心是“精准分层”—— 部分患者可降阶治疗，部分需强化方案。TRAIN-3 研究给了我们重要启示：1/3 的 HR-/HER2 + 患者仅需 3 周期化疗即可达 pCR，且 3 年无事件生存率与标准周期无差异。在我院中心，通过 MRI 动态监测肿瘤退缩情况，对早期应答良好的患者及时减少化疗周期，不良反应发生率降低 40%。

对于 HER2 阳性低危患者，PHERGain 研究证实双靶去化疗方案 pCR 率达 34%，我们已将其用于部分老年或体弱患者，在保证疗效的同时避免了化疗毒性。而对于 non-pCR 患者，DB-05 研究显示 T-DXd 辅助治疗可将 3 年 IDFS 提升至 92.4%，我们会在术后 8 周内启动强化治疗，最大程度降低复发风险。

（二）手术豁免：从“可能” 到 “规范” 的探索

对于新辅助治疗后经影像引导真空辅助活检确认 pCR 的 HER2 阳性患者，单臂 II 期研究证实省略乳房手术仅行放疗安全可行。这一 “去手术化” 突破让我尤为振奋 —— 曾有 1 例 45 岁 HER2 阳性患者，新辅助治疗后达 pCR，经多学科讨论后选择豁免手术，目前随访 2 年无复发，生活质量完全不受影响。

但手术豁免需严守适应证：必须经 MRI、超声双重确认肿瘤完全退缩，且活检覆盖原病灶区域。我们团队正在参与的 EUBREAST-01 研究，正进一步验证这类患者的长期安全性，希望未来能为更多患者提供非手术选择。

三、全周期守护：从技术到人文的无缝衔接

乳腺癌 5 年生存率已突破 90%，诊疗重心需向 “全周期管理” 延伸。我们团队始终践行 “全程管理、全心关注” 理念，从早筛到康复，让人文关怀贯穿始终。作为 2024 年全国三八红旗手获得者，我更深刻体会到 “治疗的不仅是病，更是病人” 的内涵。

（一）早筛普及：缩小保乳率的“认知鸿沟”

我国保乳率偏低的根源之一是早诊率不足—— 早期患者保乳率可达 70%，而局部晚期仅 20%。门诊中最常见的是乳房疼痛和良性肿瘤患者，乳腺癌患者仅占第三位，这提示早筛科普仍需加强。为此，我们延续科室 30 年的传统：每周派出普查车深入社区，每年举办 12 场基层早筛培训班，近十年已培训基层医生数千人次。

在筛查技术上，我们将 AI 辅助超声用于基层，其对微小病灶的检出率较人工提升 30%。2024 年，我们牵头的 “华北地区乳腺癌早筛项目” 覆盖 10 万女性，早期诊断率达 68%，较项目启动前提高 22%，这意味着更多患者能获得保乳机会。

（二）康复管理：病友会里的“心灵治愈”

“时时去治愈，常常去帮助，总是去安慰” 是我们的职业信条。科室成立的病友会已运行 15 年，每月举办康复讲座，既科普淋巴水肿护理、内分泌治疗依从性等知识，更搭建患者交流平台。有位患者曾说：“在这里听到病友的故事，比任何药物都管用。”

对于年轻患者，我们联合生殖科建立生育保护流程：术前评估卵巢储备，对 AMH＜1.2ng/ml 者提前冷冻卵子，术后优先选择长效 OFS 剂型减少注射负担。至今已有 37 位患者通过这一流程成功受孕，这是技术之外的另一种 “治愈”。

（三）基层赋能：让规范诊疗触手可及

基层医院的诊疗不规范是远期复发的重要隐患。依托北京大学人民医院的国家区域医疗中心辐射能力，我们通过“环渤海乳腺专科联盟” 输出标准化方案：制定《基层乳腺癌前哨淋巴结活检操作指南》，推广荧光示踪技术；建立 AI 辅助诊断云平台，基层医院上传影像后 4 小时内可获三甲医院会诊意见。

截至 2025 年，联盟已覆盖 8 省 120 家基层医院，其保乳率从 28% 提升至 45%，并发症率从 22% 降至 8%。这让我坚信：优质医疗资源的下沉，不是简单的技术输出，而是诊疗理念的传承。

结语：以精准为刃，以人文为光

乳腺癌诊疗的进步，是技术与人文的双重胜利。从荧光示踪让腋窝保留成为可能，到 AI 成像让术中诊断提速 10 倍；从新辅助治疗打开手术豁免大门，到病友会守护患者心灵 —— 每一步探索都围绕 “患者获益” 展开。

作为北京大学人民医院乳腺外科的医生，我们既要手持精准技术的 “手术刀”，也要怀揣人文关怀的 “温度计”。未来，我将继续带领团队在智能诊断、药术协同、基层赋能等领域深耕，让更多患者在治愈肿瘤的同时，留住乳房、保住功能、重拾自信，活成自己人生的 “大女主”。