患者信息

17岁男性患者，主诉腹痛腹胀、停止排气排便8天

现病史

2021年7月29日，患者因进食外卖后出现持续腹痛、呕吐、腹胀、便秘，于当地检查发现肝功能酶学及胆红素明显升高，经当地医院止痛、中药、护肝治疗后，腹痛虽能缓解但反复发作，随后就诊于我院急诊科并收治至消化科。

既往史

自幼有黄疸病史，具体诊治情况不详。

体格检查

入院查体，患者皮肤巩膜黄染，全腹压痛但无反跳痛，肠鸣音正常。

初步诊断

肠梗阻、肝功能异常及胆汁淤积

辅助检查

诊疗过程

给予禁食禁水、胃肠减压、清洁灌肠、护肝等治疗后，8月3日复查腹部立位片，气液平消失。

然而，患者住院期间，持续性剧烈腹痛症状突出，多在夜班发作，疼痛剧烈到出现撞墙行为，剑突下脐周压痛明显。值班医生尝试多种止痛药，最终使用吗啡才得以止痛。后续复查腹部立位片提示肠梗阻好转，但剧烈腹痛原因仍不明。进一步检查，术前八项、胃肠道肿瘤指标、免疫性肝病自身免疫性抗体14项、血管炎两项均为阴性；特殊感染排查中，γ干扰素、巨细胞病毒、EB病毒感染也均为阴性。再次全腹增强CT显示，小肠盲肠到直肠扩张积液积气，不全性肠梗阻较之前减轻，盲肠及升结肠向下移动至膀胱上缘，考虑移动盲肠综合征待排，胆囊胆汁淤积，双侧肾盂输尿管重复畸形。

为排查肠梗阻原因，完善多项消化道检查。8月3日胃镜仅提示慢性浅表性胃炎，胶囊内镜所见小肠黏膜无明显异常，而肠镜发现升结肠有巨大孤立性溃疡，边缘整齐。针对该溃疡，考虑过多种疾病可能，如白塞病（但患者无口腔生殖器复发性溃疡、皮肤或眼部受累）、克罗恩病（无肛周病变及长段节段性改变）、淋巴瘤（无浅表淋巴结肿大及发热盗汗体重下降等全身表现）、肠结核（γ干扰素阴性且影像学无结核活动表现）、感染（感染指标阴性）。肠镜初次病理回报为回盲部溃疡处炎性渗出物，未发现明确肉芽肿结构，经科室MDT讨论，此病理结果无法解释患者腹痛，遂要求病理科重新阅片，最终发现真菌感染，形态符合毛霉菌，真菌特殊染色GMS、PAS均为阳性，确诊为肠道毛霉菌感染。

肠道毛霉菌感染的诊疗

毛霉菌是由毛霉菌属真菌引起的条件致病真菌，主要影响免疫功能低下患者，如糖尿病、白血病、淋巴瘤、中性粒细胞减少症患者，也可导致正常免疫力人群发病，病程起病急、进展快、病死率高。其感染途径主要有吸入真菌孢子囊、直接摄入或皮肤接触，感染部位包括肺、中枢神经系统、副鼻窦、皮肤及胃肠道。胃肠型毛霉菌病较为罕见，多见于严重营养不良和胃肠功能紊乱患者，胃是最常见感染部位（占比67%），其次为肠道（占比25%）。胃肠型毛霉菌病显著病理特征为菌丝侵袭血管，导致组织梗塞，诱发坏死性溃疡、腹痛，甚至胃肠道出血、穿孔，病变多见于右半结肠，常呈阶段性损伤，内镜下最常见表现为溃疡，与该患者内镜表现相符。

诊断毛霉菌病的金标准是组织病理学和培养，以及真菌特殊染色（如PAS染色和GMS染色），组织切片中可见宽大不规则、无分隔或极少分隔、直角分支的菌丝。治疗方面，需逆转危险因素，必要时手术干预（如结肠切除术），最重要的是及时静脉应用抗真菌药物，一线治疗药物为两性霉素B脂质体。该患者确诊后即开始使用两性霉素B脂质体治疗。

后期复查，原发肠梗阻未再显示，肠镜提示溃疡基本处于愈合期，但患者腹痛仍无明显好转。

卟啉病的排查与确诊

回顾患者病例特点，青年男性急性起病，除自幼黄疸病史外，还有光过敏病史，合并肝损伤、胆汁淤积、升结肠孤立性溃疡，抗真菌治疗后剧烈腹痛未缓解。在排除常见腹痛病因后，考虑到可能存在少见病或罕见病导致剧烈腹痛，遂对铅中毒、腹型癫痫、卟啉病、红斑狼疮、过敏性紫癜等罕见病进行逐一排查。

患者尿液吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮检测均为阴性，血清学结果正常，HMBS基因筛查未见异常，腹型癫痫发作时脑电图正常，自身免疫十项、自身免疫性肝病抗体检测及铜蓝蛋白检测结果均正常。而在卟啉病排查中，将患者尿液置于阳光下暴晒30分钟后，尿液转变为葡萄酒样颜色，尿卟胆原日晒检测阳性，初步提示卟啉病。为确诊，将患者及父母血液标本送往基因测序，结果证实患者和父亲一样，是FECH基因杂合突变的卟啉病患者。

卟啉病是一种罕见病，在美国发病率为4‱，由血红素生物合成途径中酶活性缺乏，导致卟啉或其前体浓度异常升高并在组织中蓄积，造成细胞损伤的一类代谢性疾病。整个血红素合成过程中有八个关键酶，不同酶活性缺乏导致不同临床表现。主要临床表现包括皮肤光过敏（可呈大疱性皮肤卟啉病）、神经内脏症状（如急性腹痛、肢体疼痛，伴麻木、心动过速等神经精神症状）、尿液呈棕色或葡萄酒色、肝功能异常，部分患者合并高血压和慢性肾功能不全。

实验室检查方面，包括生化检查（尿卟啉荧光检测、尿粪卟啉测定）、血浆荧光发射光谱检测卟啉红色荧光、基因检测（明确卟啉代谢相关基因具体突变位点，识别家族高危成员），还可进行皮肤或肝脏活检用于排他性诊断。诊断需根据不同类型卟啉病特征性临床表现，结合家族史，进行相应实验室检查，检测血、尿、粪中卟啉物质水平升高，最终通过基因分析证实。治疗上，皮肤型患者需避光或输注红细胞，必要时行造血干细胞移植；神经症状型可静脉输注氯高铁血红素或碳水化合物负荷治疗，减少卟啉及其前体产生，缓解神经症状，必要时行肝移植。该患者确诊后，立即启动高糖治疗（碳水化合物负荷治疗），同时使用西咪替丁止痛治疗，用药后患者腹痛完全消失，一般情况显著改善。