PPCM模式：为什么急诊CAP需要医师-药师协同

成人社区获得性肺炎（CAP）是急诊科最常见的感染性疾病，起病急、病情进展快、病原谱复杂，轻症与重症界限模糊。急诊医师通常需要在缺乏病原学依据的情况下迅速做出诊断和抗感染治疗决策。指南引用数据显示：我国急诊患者广谱抗菌药物与注射用抗菌药物使用比例高，急诊抗菌药物处方中25%～50%存在不合理用药，错误率相对较高。与此同时，各国急诊CAP患者遵循指南的依从性普遍偏低，亟须规范。

更为突出的是，CAP患者病原体检出率低、出入院诊断一致性差，使得经验性抗菌治疗成为急诊主流。经验性治疗既要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等常见病原体，又要兼顾耐药风险、患者基础疾病、药物相互作用和器官功能状态。单一急诊医师在短时间内很难完成如此复杂的药物决策优化。

医药协同管理（physician-pharmacist collaborative management，PPCM）是一种由医师与临床药师共同参与患者治疗管理的医疗模式，旨在通过优化药物治疗方案提升患者治疗效果和安全性。在急诊CAP中，PPCM模式已被证实具有明确价值：临床药师参与可使CAP经验性抗生素处方的指南符合率从79%显著提升至95%；通过审查培养报告和调整抗菌方案，可缩短抗菌治疗持续时间、减少抗菌药物总使用量；同时能将急诊医师从占其工作时间8.7%～17.8%的药物相关任务中部分解放出来，使其投入更多核心诊疗工作。

基于上述证据，指南提出推荐意见1：PPCM模式是规范CAP治疗和优化改善患者预后的重要举措，在急诊CAP的治疗管理中，建议有条件的医疗机构积极推行PPCM模式（Ⅱ级推荐，B级证据）。

指南系统梳理了PPCM在急诊的6种主要形式：

• 处方前置审核

  由药师主导，通过计算机决策支持系统（CDSS）实时监测抗菌药物剂量、适应证、相互作用等，结合人工复核纠正问题处方。推荐意见3明确建议将CDSS作为处方前置审核的核心工具（Ⅰ级推荐，A级证据）。

• 药学查房

  临床药师深度参与查房，重点审核CAP患者抗菌药物合理使用，发现药物选择、剂量、疗程问题时立即沟通。

• 药学会诊

  适用于多重耐药菌感染、合并糖尿病/高血压/心脏病、治疗效果不佳、使用特殊级抗菌药物等复杂情况。

• 病例讨论与MDT

  急诊医师、呼吸专家、感染专家、临床药师、影像专家、检验专家及护士共同参与复杂病例决策。

• 人工智能辅助

  基于电子病历的多源数据分析，提升临床决策效率。

• 患者用药教育与随访

  出院处方审查、用药指导和疗效跟踪。

推荐意见2指出，在急诊CAP患者治疗管理中，建议充分发挥临床药师在上述各环节中的作用（Ⅳ级推荐，D级证据）。

PPCM实施流程与核心职责

并非所有CAP患者都需要启动PPCM。指南明确，PPCM服务对象为存在治疗失败高风险、初始经验治疗失败或需要临床药学服务的患者，具体包括三大类：

• 特定病理生理特征

  高龄（≥65岁）、肝/肾等器官功能障碍、免疫抑制或认知障碍；

• 特定疾病特征

  重症CAP、存在耐药菌感染风险或已发生耐药菌感染、病原体不明确、合并基础疾病或并发脓毒症、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征；

• 特定用药特征

  联合使用多种药物的长期用药患者。

介入时机分为首次介入和再次介入：首次介入针对符合重症CAP诊断标准、存在耐药菌感染高风险、需紧急药物重整或存在潜在用药风险者；再次介入针对初始治疗无效、耐药菌感染、病原体-药物不匹配或治疗期间出现药物相关不良反应者。推荐意见6建议，对于上述高风险或治疗失败的急诊CAP患者，应创造条件实施PPCM抗菌治疗模式（Ⅳ级推荐，D级证据）。

急诊CAP患者的诊治场所包括急诊门诊、留观区、住院病房及ICU。PPCM模式可在所有场景下开展：急诊门诊以用药咨询和教育为主；留观、住院及ICU患者则需要更深入的药学监护、药物调整和病原体培养跟踪。

指南将PPCM实施流程概括为诊断评估、治疗管理、随访三个阶段：

• 诊断评估阶段

  急诊医师完成疾病诊断和病情评估，依据CURB-65评分或肺炎严重指数（PSI）确定治疗场所；

• 治疗管理阶段

  急诊医师制定初始经验性抗菌方案，临床药师审核处方合理性、监测治疗反应、跟踪病原学结果并提出调整建议；

• 随访阶段

  临床药师为出院患者提供用药指导，跟踪治疗效果并收集抗菌药物使用数据。

推荐意见7和8分别建议，在有条件开展PPCM的医疗机构，临床药师应在急诊门诊、留观区、住院病房及ICU中为CAP患者提供药学服务，并在治疗及随访管理全程实施PPCM模式（均为Ⅳ级推荐，D级证据）。

急诊医师负责CAP的诊断、病情评估和处方开具，遵循首诊负责制；面对复杂感染患者，应主动发起药学会诊、病例讨论，并综合评估临床药师建议后做出最终治疗决策（推荐意见4，Ⅳ级推荐，D级证据）。

临床药师须具备抗感染、急诊、ICU或呼吸专业方向培训背景，取得临床药师培训合格证书。其核心职责包括：协助急诊医师优化治疗方案、开展处方审核、实施药学监护、个体化药物剂量调整、加强患者用药教育、提供出院后药学指导并审查出院处方（推荐意见5，Ⅰ级推荐，A级证据）。临床药师不直接参与诊断，而是通过引导医师行为和系统干预改善用药安全。

特殊人群的精准抗菌策略

老年CAP起病隐匿、症状不典型、病情进展快，且常合并基础疾病、多重用药。我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率在80%以上，部分喹诺酮类药物可能引发QT间期延长等不良反应，老年患者尤需警惕。奥马环素在老年高死亡风险患者中需谨慎使用。

对于无合并其他基础疾病的老年CAP患者，指南推荐二代或三代头孢菌素联合大环内酯类（如阿奇霉素）或四环素类（米诺环素、多西环素）。但鉴于耐药现状，应充分评估耐药风险。新型抗菌药物来法莫林可覆盖非典型病原菌，推荐疗程5～7 d，在老年及合并基础疾病患者中显示出较好的安全性与有效性，为老年CAP提供了新的治疗选择。推荐意见9明确：针对老年CAP患者，推荐纳入临床药师参与优化抗菌治疗方案（Ⅱ级推荐，B级证据），治疗方案需覆盖常见致病菌与非典型病原体、评估耐药风险、关注药物不良反应（Ⅰ级推荐，A级证据）。

约10%～18%的CAP患者处于免疫功能低下状态，被定义为免疫功能低下的CAP（ICP-CAP）。这类患者病原体复杂，易发生常见细菌、混合感染及机会性感染。临床药师应协助监测病原学结果和治疗反应，及时调整方案（推荐意见10，Ⅳ级推荐，D级证据）。

对于合并肝肾功能不全的CAP患者，应优先选择无肝肾毒性或肝肾毒性较低的抗菌药物，并根据药物清除途径调整剂量。例如：头孢曲松经肾脏及胆道清除，肾功能减退患者可按原始剂量应用；头孢他啶主要经肾脏清除，GFR<50 mL/min时需减量；左氧氟沙星主要经肾脏清除，轻中重度肾功能减退均需减量；莫西沙星主要经尿及粪便清除，肾功能减退时按原始剂量应用。推荐意见11建议积极纳入临床药师协助个体化剂量调整（Ⅳ级推荐，D级证据）。

接受连续肾脏替代治疗（CRRT）的CAP患者，应优先选择通过非肾途径清除或在CRRT中清除较少的药物，如头孢曲松、莫西沙星、奥马环素、来法莫林、阿奇霉素。临床药师需根据CRRT模式、药物特性及患者个体因素计算适宜剂量（推荐意见12，Ⅳ级推荐，D级证据）。

低蛋白血症是危重症患者常见并发症，可显著改变高蛋白结合率抗菌药物的药代动力学。对于头孢曲松、厄他培南等高蛋白结合率药物，低蛋白血症患者游离药物浓度增加，可能提高毒性风险。指南建议通过治疗药物监测（TDM）动态调整剂量和给药方案，平衡疗效与安全性（推荐意见13，Ⅱ级推荐，B级证据）。

针对孕产妇和哺乳期妇女CAP，抗菌治疗需平衡母婴获益与风险。妊娠早、中期，β-内酰胺类（如头孢曲松）和大环内酯类（如阿奇霉素）被推荐为一线方案；重症且存在铜绿假单胞菌感染风险者可考虑抗假单胞菌β-内酰胺类药物（如头孢他啶）。氟喹诺酮类和四环素类药物妊娠期应避免使用。哺乳期妇女接受抗菌治疗时，大多数抗菌药物并不需要中断哺乳，应综合考量治疗需求、药物对泌乳的影响、乳汁中药物排泄量及婴儿年龄等因素。推荐意见14指出，临床药师应协助急诊医师制定科学用药决策，避免盲目因药物安全性而中断治疗或停止哺乳（Ⅱ级推荐，B级证据）。

总结与展望

《急诊成人社区获得性肺炎医药协同管理抗菌治疗指南（2025）》首次为国内急诊CAP抗菌治疗提供了PPCM模式的标准化实施路径。其核心逻辑在于：急诊医师主导诊断与决策，临床药师在处方审核、药学监护、特殊人群剂量调整、TDM、患者教育等环节提供专业支持，双方通过CDSS、药学查房、会诊、MDT等机制形成闭环。对于老年、免疫抑制、肝肾功能不全、CRRT、低蛋白血症、孕产妇等特殊人群，药师的早期介入尤其能够提升用药安全性和精准性。尽管目前PPCM实践仍面临流程标准化不足和高质量证据有限等挑战，但该指南的推广有望推动急诊药学服务体系建设，最终实现CAP诊疗的规范化、高效化与患者安全最大化。

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在日常急诊工作中，您所在科室是否已经开展临床药师参与的CAP处方审核或药学查房？对于老年CAP患者，您更倾向于选择传统头孢联合大环内酯方案，还是考虑新型药物如来法莫林？欢迎在评论区分享您的临床经验和用药思考，也欢迎将本文转发给急诊、呼吸、药学同道共同探讨。