乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。

    曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。

    临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者首选腋窝前哨淋巴结活检。前哨淋巴结阴性患者的假阴性率低于10%，可不对腋窝做进一步处理（腋窝复发风险＜1%）。对于前哨淋巴结阳性者，EORTC AMAROS 10981/22023研究显示腋窝放疗可代替腋窝清扫取得相同疗效，且具有较低的淋巴水肿风险。对于前哨淋巴结1~2个阳性者，ACOSOG Z0011研究显示，尽管进一步腋窝清扫发现27%的患者残存腋窝淋巴结阳性，但在系统性全身治疗和全乳放疗的基础上，腋窝是否行清扫的疗效无差别。但该研究入组患者偏低危，如乳腺原发肿瘤中位最大径1.6 cm、46%为淋巴结微小转移。研究者分析治疗患者的淋巴结放疗覆盖范围发现，有完整放疗记录的605例患者中，89%接受预期的全乳放疗，15%接受锁骨上区放疗；在142例有详细放疗资料的患者中，51%接受“高切线野”治疗，即照射野上界距肱骨头在2 cm以内。对于前哨淋巴结微小转移（转移灶≤2 mm）者，IBCSG 23-01研究显示，进一步腋窝清扫发现13%的患者残存腋窝淋巴结阳性，但在系统性全身治疗和放疗（91%保乳：78%全乳放疗，19%术中部分乳腺放疗）的基础上，腋窝是否行清扫的疗效无差别。

    以上研究入组的多数是保乳患者，对于保乳患者，前哨淋巴结1~2个阳性可以不做腋窝清扫。腋窝放疗可以替代腋窝清扫。系统性全身治疗、仰卧位全乳切线野放疗（Ⅰ~Ⅱ水平腋窝受到一定剂量的照射）、自身免疫监视作用都会降低腋窝的复发风险。由于研究入组患者偏低危，对于真实世界里的一些高危患者，可能需要在全乳照射的基础上加照全腋窝、甚至锁骨上淋巴引流区。MA-20和EORTC 22922/10925试验发现，对于腋窝清扫术后淋巴结阳性的保乳患者，在全乳放疗的基础上锁骨上/内乳放疗可以显著改善无瘤生存率。国内外很多研究试图通过建立nomogram模型来预测前哨淋巴结1~2个阳性患者在前哨淋巴结活检后腋窝残存阳性淋巴结的风险，通过患者年龄、组织学分级、原发肿瘤大小、有无脉管瘤栓、ER状态、前哨淋巴结阳性及阴性个数、以及前哨淋巴结阳性的病理确诊方式（冰冻、石蜡、免疫组化）等临床病理因素，nomogram预测腋窝残存阳性淋巴结的风险的曲线下面积（AUC）在0.7~0.8左右。临床医师可参考这些模型预测的风险，结合临床判断来决定照射范围。例如，腋窝残存阳性淋巴结的风险＜15%可以单纯全乳切线野放疗，15%~30%行全乳高位切线野放疗，＞30%行全乳＋全腋窝锁骨上放疗。对于全乳切除＋前哨淋巴结1~2个阳性的患者，如何省略腋窝清扫，目前缺乏Ⅰ类证据。AMAROS研究仅有17%患者接受全乳切除术，IBCSG 23-01研究仅9%患者接受全乳切除术。

    根据2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）指南推荐和其他考量，前哨淋巴结微小转移者可能无须腋窝清扫。前哨淋巴结宏转移者，若患者需要全乳切除术后放疗，可不做腋窝清扫，建议放疗范围在胸壁和锁骨上区的基础上包括腋窝；若患者存在放疗禁忌证无法接受放疗、或根据现有的信息无法判断患者是否需要放疗（腋窝清扫后根据腋窝淋巴结总的阳性个数来判断是否放疗），建议腋窝清扫。

作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）