上海交通大学医学院附属瑞金医院 朱颖

功能性烧心与GERD的相似之处在于症状，都可以出现烧心。而同样可以出现烧心症状的疾病中，还有糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)和嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)等。

糜烂性食管炎在内镜下可以看到食管黏膜的受损，通常呈条索状的糜烂，自齿状线向口侧延伸，目前常用的洛杉矶分型根据糜烂的长度、是否融合及融合程度分为ABCD 4级，LA-C和LA-D为重度糜烂性食管炎。而LA-A级则无特异性，因为在健康对照组中有也有5%~7.5%内镜下可表现为LA-A。内镜诊断GERD特异度高，但灵敏度低，有50%~70%左右的GERD患者内镜阴性，这部分患者被称为非糜烂性反流病（NERD），通常会辅以问诊和PPI试验被诊断。但实际上，在这一部分患者中，还有反流高敏感、功能性烧心和其他非GERD患者。《里昂共识》中提到，约69%的EE、49%的NERD和35%内镜和食管动态反流监测正常的烧心患者在PPI试验中症状得以缓解。要确诊NERD，需要通过食管动态反流监测，pH-阻抗监测是诊断GERD的“金标准”。

通过阻抗pH值监测，我们就可以把GERD与功能性烧心、反流高敏感等患者区分开。

图1  pH-阻抗测定

值得注意的是内镜和食管动态反流监测正常，并非排除了所有器质性疾病，嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)食管动态反流监测也可以正常，需要行内镜食管活检来诊断。EoE的病理学特点是食管上皮层中有大量嗜酸性粒细胞浸润，高于15个/高倍视野，嗜酸性粒细胞在食管中均匀分布，或呈斑片状分布，存在嗜酸性粒细胞微脓肿，食管上皮出现棘层增厚、乳头延长和基底细胞增生，上皮下层纤维化，严重时食管上皮细胞可能会发生局部坏死，导致表皮细胞脱落。

FH和RH的鉴别会困难一些，但RH可以检测到生理性的酸反流，症状与反流相关，并和NERD一样可能存在食管的微观损伤；而烧心主要是食管黏膜对酸或其他反流物质的高敏感造成，FH可以没有反流的存在，或者症状与反流没有相关性，相较于RH对反流的高敏感，FH对机械性刺激的敏感更为常见。在PPI治疗中，FH的反应也最差。

有研究显示，NERD组、RH组和FH组的烧心、胸痛、反流、癔球症、咽喉部烧灼感、咳嗽、上腹痛、早饱或餐后饱胀感、嗳气和恶心呕吐症状评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。相比其他功能性食管疾病，FH患者更容易发生功能性消化不良（FD）的重叠^[2]。其他研究也提示，IBS症状是FH患者烧心严重程度的强预测因子。Patel等研究提示，抗反流治疗的效果为GERD＞RH＞FH。而食管黏膜的病理学改变，如炎症、乳头状增生、基底细胞增生、细胞间隙增加对于鉴别NERD、RH、FH和健康对照者有临床意义。在一项纳入62例难治性烧心患者的研究中，研究者通过食管活组织检查发现，NERD患者食管黏膜扩大的细胞间隙(dilated intercellular space，DIS)及组织病理学评分均显著高于FH患者(P均＜0.01)^[3]。还有一些指标也对FH和GERD的鉴别有帮助，比如与FH患者和健康对照者相比，EE、NERD和RH患者的基线阻抗值较低。

总之，功能性烧心属于功能性食管疾病的一种，与NERD、RH相互独立，往往出现在难治性烧心患者中。其诊断主要通过排除性诊断，需结合内镜及活检、食管测压和阻抗pH检测等检查，具体诊断流程见下图。