患者信息

39岁女性，因间断黑便3个月、呕血十余天入院。

现病史

3个月前无诱因出现黑便，量约300ml，伴上腹痛、头晕乏力等，当地医院诊断为肝硬化失代偿期，行内镜下食管静脉曲张套扎术和十二指肠球部静脉曲张组织胶注射术，好转出院。十余天前再次呕血约500ml，当地医院处理后病情平稳出院。本次为进一步治疗来我院。

既往史等

无特殊。

体格检查

贫血貌，脾肋下可触及越过脐中线，质韧，压痛阳性。

辅助检查

初步诊断

食管胃底静脉曲张破裂出血、十二指肠静脉曲张破裂出血、门静脉高压、门静脉血栓、门静脉左右支主干完全海绵样变性、肝硬化失代偿期。

诊疗过程

诊断修正

虽初步诊断为肝硬化失代偿期，但患者存在诸多不符合之处：无肝病史及相关病因，肝功能正常，肝脏大小比例正常，脾脏巨大却无脾亢表现。基于这些特点，怀疑血液系统疾病，遂进行骨髓穿刺活检。骨髓细胞检查提示红细胞增生，骨髓活检提示骨髓增生较活跃，间质中粒红及巨核细胞系统均增生，纤维组织轻度增生，巨核细胞形态多样，可见成簇现象，网状纤维染色阳性，骨髓纤维化分级MF-1，诊断骨髓高增生。进一步行血液肿瘤相关基因检测，检出JAK2外显子14，V617F点突变，突变率高达44%。综合考虑，修正诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血、十二指肠静脉曲张破裂出血、非肝硬化门脉高压伴门静脉血栓、左右支主干完全海绵样变性、肝外门静脉阻塞、骨髓增殖性肿瘤、原发性骨髓纤维化伴JAK2基因突变。

MPN是一类具有共同基因突变的独特造血干细胞疾病，常见类型包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化等。与MPN密切相关的基因突变主要有JAK2、CALR和MPL，其中JAK2外显子14的V617F点突变最为常见，本病例患者即存在此突变。肝硬化所致门脉高压占比约90%，非肝硬化门脉高压仅占10%左右，MPN相关门脉高压是其中一种，在西方国家发生率为7%-18%，中国人群缺乏研究数据。

病理机制与临床类型

MPN相关门脉高压的病理机制主要有以下几种：一是内脏静脉血栓形成，如门静脉、脾静脉、肝静脉或下腔静脉血栓，本病例患者因门静脉血栓形成引起肝前性门脉高压；二是脾脏的髓外造血造成脾大，使脾静脉血流量增加，进而导致门静脉高压；三是肝脏的髓外造血，造血细胞浸润压迫肝窦，引起循环阻力增高，导致门脉高压；四是窦周纤维化，各种原因引起肝内小门静脉壁炎症，门脉周围纤维化，导致门静脉狭窄或闭塞，引发门脉高压。

其突出临床表现为门脉高压重，但肝功能损害较轻，具体表现为反复静脉曲张出血，伴或不伴有腹水，血栓程度重且范围广，脾脏巨大但无脾功能亢进，病程往往较长。根据发病机制不同，临床类型包括因下腔静脉和/或肝静脉血栓所致的布加综合征、因门静脉血栓所致的肝外门静脉阻塞，还可表现为肝窦阻塞综合征以及特发性门脉高压，本病例患者表现为肝外门静脉阻塞。

治疗策略

目前MPN相关门脉高压缺乏统一指南和专家共识，诊疗推荐主要参照肝硬化门脉高压处理原则，但因其病因和发病机制不同，处理有特殊性。主要治疗方法如下：

1) TIPS治疗：可降低门脉压力，但会增加肝性脑病发生风险。MPN相关门脉高压门脉压力高但肝功能储备功能较好，TIPS治疗可扬长避短。早在二十多年前就有相关病例报道，显示TIPS治疗后门脉高压及腹水明显缓解。一项回顾性研究对29例接受TIPS治疗的患者分析显示，术后多数患者门脉高压及临床症状完全缓解，术后1-4年总体生存率依次为96.4%、92.3%、84.6%以及71.4%，但治疗时机选择等问题仍需前瞻性研究。

2) 抗凝治疗：在无抗凝禁忌证的情况下，建议对MPN相关门脉高压患者给予抗凝治疗。

3) 靶向药物应用：有病例报道原发性骨髓纤维化患者应用靶向药物芦可替尼治疗后，门脉高压显著改善，包括腹水消退、曲张静脉改善以及脾脏缩小。芦可替尼通过阻断JAK-STAT信号通路抑制髓系细胞异常增殖，缩小脾脏，减轻门脉高压。

4) 抗肿瘤药物应用：如羟基脲，有病例报道无法分类的骨髓增生性肿瘤患者，因胸腔内、肝内髓外造血导致门脉高压及漏出性胸腔积液，使用羟基脲治疗后胸腔积液明显改善。