专家信息

姓名：张家军  于超     

医院：营口市中心医院   

科室：呼吸科

张家军，呼吸科名誉主任，主任医师，硕士研究生导师。营口市第1、2、3届自然科学学科带头人，首届营口名医，享受国务院政府特殊津贴。首届中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会委员，中华医学会辽宁省呼吸分会、内科分会委员，中国实用内科杂志第五届编委，辽宁省预防医学会专业委员会委员。中华医学会营口呼吸分会主任委员。

于超，营口市中心医院呼吸科主任助理，中华医学会营口呼吸分会秘书。

患者信息

姓名：韩某  

性别：男性  

年龄：89岁  

主诉：发热、咳嗽、咯痰1周。

★病史

患者1周前于感冒后出现咳嗽、咳痰，咳少量白痰，发热，体温最高39.0℃。3天前出现呼吸困难，可平卧。既往健康。1月28日，于老边区医院治疗，阿奇霉素0.5qd静点3天。

★检查

查体

T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP170/70mmHg。呼吸略促，口唇无发绀，呼吸音粗糙，双肺散在少量干啰音及湿啰音。

实验室检查

血气分析：PO241.2mmHg，PCO265.2mmHg；

血常规：WBC7.13×10⁹/L， NEU%87.30%；

肺炎支原体抗体：1︰40；CRP：43.72mg/L（0.00~5.00）。

胸部正位片和CT结果如图1、2所示。

图1   胸部正位片(2013年1月25日老边区医院)

图2  胸部CT(2013年1月30日老边区医院)

★初步诊断

初步诊断

老年CAP

诊断依据

老年CAP定义为＞65岁人群发生的肺炎。临床表现不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等。发热、咳嗽、白细胞/中性粒细胞减少等典型肺炎表现不明显。呼吸急促是老年CAP的敏感指标。

病原体：肺炎链球菌。对伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的老年患者要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。应评估产ESBL相关危险因素：有产ESBL肠杆菌定植或感染史；前期曾使用三代头孢菌素；反复或者长期住院史；留置医疗器械及肾脏替代治疗。

老年CAP患者常伴有吸入因素，较年轻患者更易患吸入性肺炎。吸入性肺炎是食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症。吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%。肺炎链球菌是伴有吸入危险因素患者的主要致病菌。

2003~2005年，两项全国多中心成人CAP调查结果显示，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%~75.4%。近期我国两项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测（CARTIPS）结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%。患者初始给予阿奇霉素治疗是不合适的，而且比较危险。

★治疗及进一步检查

治疗

入院初始治疗如表1所示。患者入院3天病情未好转，体温仍波动于37.0~39.0℃；咳嗽，咳白痰，黏稠。呼吸困难加重，无法平卧。查体：双肺大量干鸣音，少量湿啰音。

表1 入院初始治疗

进一步检查

血气分析：PO239.2mmHg，PCO275mmHg；血常规：WBC5.9×10⁹/L，NEU%74.4%；痰培养：正常菌群。

★思考

肺炎链球菌检出率为10.3%。非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%，军团菌5.1%。我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药超过70%。

成人支原体肺炎

年龄＜60岁，基础病少。持续咳嗽、无痰或痰涂片检查未发现细菌。肺部体征少，外周血白细胞＜10×10⁹/L，影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

治疗策略

有效覆盖非典型病原体。

★调整治疗方案及疗效观察

调整后治疗方案如表2所示。患者经过治疗，体温恢复正常，未再发热。喘促缓解，患者可以平卧，双方听诊干鸣音逐渐消失。咳嗽咳痰减轻，痰液减少，少量白色痰。

表2 调整治疗

2月7日查血常规：WBC5.4×10⁹/L，NEU%71.2%；血气分析：PO281.5mmHg，PCO238.0mmHg。

CT及体温变化如图3、4。

图3 胸部CT(2月7日)

图 4 患者体温变化

★预后

患者于2月8日病情好转，无发热及呼吸困难，出院。给以莫西沙星0.4g每日一次口服。

病例讨论

治疗面临的问题和误区

1. 基层医院的实验室相对比较落后，而且肺部感染很难拿到确切的病原学。对于感染，多数以采取经验性治疗为主。所以我们很难拿出确切的证据来说明，此类的感染究竟是细菌还是肺炎支原体。

2.对于社区获得性肺炎的经验性治疗，指南推荐要覆盖非典型病原体：呼吸喹诺酮或β内酰胺+大环内酯。

3.肺炎支原体耐药。大环内酯类药物耐药逐年增加。肺炎支原体肺炎诊治专家共识建议，在临床工作中，对于大环内酯类抗生素治疗72h仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类抗生素耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，可换呼吸喹诺酮类或四环素类抗生素。