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作者：中国人民解放军空军军医大学第二附属医院 杜虹医生
一例发热伴意识模糊患者的诊治，患者入院后行保护性约束、留置导尿、桡动脉置管、氧疗、气管镜下吸痰、留置胃管、监测生命体征，给予美罗培南1 g tid联合利奈唑胺0.6 g bid进行经验性抗感染治疗，同时实施扩容（平衡盐）、升血压（去甲肾上腺素）、镇静（地西泮、盐酸右美托咪啶）、抗炎（甲泼尼龙琥珀酸钠）、免疫支持（6月18日~7月1日，胸腺肽α1 1.6 mg qd）、抗氧化治疗（谷胱甘肽、维生素C）。
6月19日凌晨1时患者明显干咳、气短，间断行无创通气。至下午15时患者血压145/90 mmHg，呼吸37次/分，PaO2 69 mmHg，腹内压18 mmHg（Ⅱ级），给予呋塞米利尿，股静脉置管，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。6月21日上午10时30分患者出现一过性房颤，给予去乙酰毛花苷0.2 mg缓慢静推，后期行腰椎穿刺术、CT及MRI检查，定期雾化、肠内营养、容量管理及对症支持治疗。诊疗过程中实验室指标变化如图示。
诊疗过程中患者4套血培养、大便培养、尿培养、痰培养、脑脊液培养等均为阴性。甲状腺功能检查：T3 1.09 ng/ml，血磷正常。毒物检测：血尿（汞、砷、铅、锰）含量正常，上呼吸道九联提示阴性，EBV-DNA、TORCH四项阴性，布氏杆菌凝集、肥达外斐提示阴性。ANA系列/滴度阴性，ANCA阴性。抗心磷脂抗体19.20 RU/ml（0~12 RU/ml)，叶酸正常，VB12 83.36 pg/ml。甲状腺/甲状旁腺超声（床旁未能开展）。CD4+细胞计数逐渐升至正常。
该病例值得思考的地方还有很多，患者脓毒症诊断能否成立？是否达到感染性休克的诊断标准？病程初期是否存在脓毒症相关的免疫功能失调？后期免疫重建在病情转归中起到重要作用？
另外，患者出血热IgM呈阳性，肾综合征出血热（HFRS）诊断能否成立？同时，初期患者意识障碍发生的原因是什么？又是何种原因导致患者PCT升高？是否可以用PCT指导抗生素应用？追根究底，本例患者最可能的原发病是什么？可见，脓毒症的诊治路漫漫其修远，还需我们不但探索。
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