糖尿病和慢性肾病（CKD）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进展和心血管疾病的风险。

➤ 建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗，并将这些药物加量至可耐受的最高批准剂量。（1B）

● 对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治疗。

● 在开始或增加ACEi或ARB剂量后2-4周内，监测血压、血清肌酐和血清钾的变化。

● 继续ACEi或ARB治疗，除非在开始治疗或剂量增加后4周内血清肌酐升高超过30%。

● 建议正在接受ACEi或ARB治疗的妇女避孕，并且考虑怀孕或已怀孕的妇女应停用这些药物。

● 与使用ACEi或ARB相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来管理，而不是减少剂量或立即停止ACEi和ARB。

● 当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止ACEi或ARB治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR]＜15 ml/min/1.73 m²）。

● 每次只能使用一个方案阻止RAS。ACEi与ARB组合，或ACEi或ARB与直接肾素抑制剂组合具有潜在的危害性。

➤ 对于T2D合并CKD且eGFR≥20 ml/min/1.73m²的患者，建议使用SGLT2i治疗。（1A）

● SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用。SGLT2i已被证明在CKD患者中（即使没有糖尿病）具有安全性和益处。因此，如果患者已接受其他降糖药物治疗，可以在当前治疗方案中添加SGLT2i。

● SGLT2i的选择应优先考虑具有肾脏或心血管益处的药物，并考虑eGFR。

● 在长时间禁食、手术或处于危重病期间（患者可能更易发生酮症风险），应暂停使用SGLT2i。

● 如果患者有低血容量的风险，考虑在起始SGLT2i治疗前减少噻嗪或袢利尿剂的剂量，并告知患者血容量耗尽和低血压的症状，并在药物开始后跟踪血容量状态。

● 随着SGLT2i治疗的开始，eGFR可能出现可逆性下降，通常不需要停止治疗。

● 一旦启动SGLT2i，即使eGFR降至20 ml/min per 1.73 m²以下，也可以继续使用SGLT2i，除非不耐受或开始肾脏替代治疗。

● 在肾移植患者中，SGLT2i尚未得到充分研究，可能受益于SGLT2i治疗，但会受到免疫抑制，并可能增加感染风险；因此，不建议肾移植患者使用SGLT2i。

➤ 对于eGFR≥25mL/min/1.73 m²，血清钾水平正常，出现蛋白尿（ACR≥30mg/g）且已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂最大耐受剂量治疗的T2D患者，推荐使用经证实可带来肾脏和心血管疾病获益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）。（2A）

● 非甾体类MRA最适合于CKD进展和心血管事件高风险的T2D患者，尽管有其他标准的护理治疗，但持续的蛋白尿证明了这一点。

● 非甾体类MRA可添加到RASi和SGLT2i中，用于治疗T2D和CKD。

● 为了降低高钾血症的风险，应始终保持血清钾浓度正常，并在开始非甾体类MRA后定期监测血清钾。

● 非甾体类MRA的选择应优先考虑对肾脏或心血管有益的药物。

● 类固醇MRA应用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，尤其是在GFR低的患者中。

➤ 建议糖尿病和CKD患者戒烟。（1D）

● 建议糖尿病和CKD患者减少二手烟暴露。

➤ 建议使用糖化血红蛋白（HbA1c）监测糖尿病和CKD患者的血糖控制。（1C）

● 对于糖尿病患者，每年两次通过糖化血红蛋白（HbA1c）监测血糖长期控制是合理的。如果未达到血糖目标或在改变降糖治疗后，每年测量HbA1c频率需要4次。

● 随着CKD（G4-G5）的进展，HbA1c测量的准确性和精密度下降，尤其是在接受透析治疗的患者中，HbA1c测量的可靠性较低。

● 从连续血糖监测（CGM）数据中提取的葡萄糖管理指标（GMI）可作为HbA1c与直接测量的血糖水平或临床症状不一致的个体建立血糖管理指数。

● 当使用与低血糖风险相关的降糖治疗时，CGM每日血糖监测或血糖自我监测（SMBG）可能有助于预防低血糖并改善血糖控制。

● 对于选择使用CGM或SMBG进行每日血糖监测的T2D和CKD患者，首选低血糖风险较低的降糖药物，并且应以适合eGFR水平的剂量给药。

● CGM设备正在快速发展，具有多种功能（如实时和间歇扫描的CGM）。新型CGM设备可能会根据某些患者的价值、目标和偏好为其提供优势。

➤ 对于糖尿病患者和未接受透析治疗的CKD患者，推荐个体化HbA1c目标范围为＜6.5%至＜8.0%。（1C）

● 通过CGM或SMBG以及选择与低血糖无关的降糖药物，可促进安全实现较低的HbA1c目标（如＜6.5%或＜7.0%）。

● CGM指标（如范围内时间和低血糖时间），可被视为HbA1c的替代品，用于某些患者的血糖目标。

➤ 对于糖尿病和未经透析治疗的CKD患者，蛋白质摄入量应保持在0.8g/kg（体重）/d。（2C）

➤ 建议糖尿病和CKD患者的钠摄入量＜2g/天（或氯化钠＜5g /天）。（2C）

● 糖尿病和CKD患者应多摄入富含蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物蛋白、不饱和脂肪和坚果的个性化饮食；少摄入加工肉、精制碳水化合物和甜味饮料等食物。

● 接受血液透析（尤其是腹膜透析）治疗的患者，蛋白质摄入应为1.0~1.2g/kg（体重）/d。

● 共同决策应是糖尿病和CKD患者中以患者为中心的营养管理的基石。

● 糖尿病教育者、社区卫生工作者、同行辅导员或其他卫生工作者应参与糖尿病和CKD患者的多学科营养保健。

● 在向患者及其家人推荐饮食选择时，应考虑文化差异、食物不耐受、食物资源变化、烹饪技巧、并发症和成本。

➤ 建议糖尿病和CKD患者进行中等强度的体力活动，每周累计时间至少150分钟，或达到与心血管和身体耐受性相适应的水平。（1D）

● 关于体育活动的建议应考虑年龄、种族背景、其他并发症的存在以及获得资源的途径。

● 建议患者避免久坐不动。

● 对于跌倒风险较高的患者，医疗保健者应提供体力活动强度（低、中或剧烈）和运动类型（有氧运动与阻力运动，或两者兼有）的建议。

● 应建议/鼓励肥胖患者减肥，尤其是eGFR≥30 ml/min/1.73m²的患者。

● T2D和CKD患者的血糖管理应包括生活方式治疗、二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）的一线治疗，以及血糖控制所需的其他药物治疗。

● 大多数T2D、CKD和eGFR≥30 ml/min/1.73 m²的患者，将受益于二甲双胍联合SGLT2i治疗。

● 患者偏好、并发症、eGFR和成本应指导选择其他药物来控制血糖，通常首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）。

➤ 对于T2D，CKD和eGFR≥30 ml/min/1.73m²的患者，建议使用二甲双胍治疗。（1B）

● 治疗合并T2D的eGFR≥30 ml/min/1.73m²的肾移植患者，是否应用二甲双胍应根据合并有T2D的CKD患者的建议。

● 监测二甲双胍治疗患者的eGFR。当GFR＜60 ml/min/1.73 m²时，应增加监测频率。

● 当eGFR＜45 ml/min/1.73 m²时，应调整二甲双胍的剂量；对于某些患者，eGFR应为45-59 ml/min/1.73 m²。

● 对于二甲双胍治疗4年以上的患者，应监测维生素B₁₂缺乏症。

➤ 对于T2D和CKD患者，尽管使用了二甲双胍和SGLT2i治疗，仍未能达到血糖目标（或无法使用这些药物），建议使用长效GLP-1 RA。（1B）

● GLP-1 RA的选择应优先考虑具有心血管益处的药物。

● 为了尽量减少胃肠道副作用，应从低剂量GLP-1 RA开始，然后慢慢调整剂量。

● GLP-1 RA不应与二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合使用。

● 单独使用GLP-1 RA时，低血糖风险较低，但与其他药物（如磺酰脲类药物或胰岛素）联合使用时，风险可能增加。磺酰脲或胰岛素的剂量可能需要减少。

● GLP-1 RA优先用于肥胖患者，以促进减重。

➤ 建议为糖尿病和CKD患者实施结构化的自我管理教育计划。（1C）

● 医疗系统应考虑为糖尿病和CKD患者实施结构化的自我管理计划，同时考虑当地环境、文化和资源的可用性。

➤ 建议决策者和机构决策者实施以团队为基础的综合护理，重点关注风险评估和患者赋权，为糖尿病和CKD患者提供全面护理。（2B）

● 在决策者的支持下，基于团队的综合护理应由医生和非医生人员（如训练有素的护士和营养师、药剂师、保健助理、社区工作者和同等支持者）提供，最好是具备慢性肾病知识。

来源：MediEndo周讯整理自Kidney Int.2022 Nov;102(5S):S1-S127.