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在缺血性卒中患者中，心力衰竭患病率约为10%~24%，与非心衰患者相比，心衰患者卒中的预后更差，卒中复发风险更高^[1]。对于心衰合并房颤的患者，目前推荐口服抗凝药治疗，但对于窦性心律的心衰患者，抗凝治疗在卒中预防中的益处尚未明确。既往的WARCEF研究表明，在射血分数≤35%的窦性心律心衰患者中，与阿司匹林相比，华法林显著降低了缺血性卒中的发生率^[2]，但试验中仅12.8%的患者既往发生过缺血性卒中或TIA。因此，对于既往发生过缺血性卒中的射血分数降低的心衰患者（合并/不合并左室血栓），口服抗凝药的安全性和有效性尚不明确。

基于此，来自芝加哥大学的Rami Morsi教授团队开展了一项回顾性研究（CEDAR），旨在比较直接口服抗凝药（DOACs）和华法林在缺血性卒中后射血分数降低的心衰患者中的疗效，并在2025年国际卒中大会上报告了研究结果。

1. 年龄≥18岁；

2. 既往诊断为急性缺血性卒中（ICD-10编码：163，165-166，167-168，169）；

3. 经以下任一检查确诊射血分数≤30%：经胸/经食管超声心动图、心脏CT/MRI。

对于符合入排标准的患者，研究者在电子病历系统中回顾性收集其人口学资料、卒中特征（NIHSS评分、影像学资料）、心脏影像资料（基线射血分数、有无左室血栓）、在院治疗方式（静脉溶栓、血管内治疗、静脉肝素治疗）。

• 新发的缺血性卒中+全因死亡

• 复合安全性终点：任意颅内出血+主要的颅外出血

• 左室血栓消退：既往发生缺血性卒中并启用华法林/DOACs治疗后，通过经胸/经食管超声心动图和/或心脏CT/MRI检查发现左室血栓消退。

DOACs组基线年龄（中位年龄65岁）较华法林组（中位年龄59岁）更大（p=0.02）,且纳入的西班牙裔患者更多（14% vs 6.6%，p=0.046）。合并症方面，DOAC组房颤患者比例（29%）高于华法林组（18%，p=0.032），而华法林组吸烟患者比例更高（41% vs 24%，p=0.02）。DOAC组接受降脂治疗的患者较华法林组更多（47% vs 32%，p=0.013）。两组患者入院时中位NIHSS评分7分，中位随访270天。

主要终点方面，DOAC与华法林组新发缺血性卒中发生率为6.4% vs 3.8%（p=0.3），全因死亡发生率均为23%，两组新发缺血性卒中、全因死亡及二者的复合终点发生率均无统计学差异。两组的任意颅内出血、主要的颅外出血及二者的复合安全性终点发生率，以及左室血栓消退的发生率均无统计学差异。

研究者进一步通过logistic回归分析校正了年龄、吸烟、降脂治疗等混杂因素，结果仍与前述分析一致，表明DOAC与华法林在主要终点、安全性终点及复合终点的各组成终点的影响上均无统计学差异。此外，交互作用分析显示，DOAC与左室血栓对全因死亡（OR值0.16，95%CI 0.03-0.97，p=0.05）、DOAC与房颤对复合安全性终点（OR值0.12，95%CI 0.02-0.79，p=0.03）存在交互作用。

综上所述，CEDAR研究提示对于缺血性卒中后射血分数降低的心衰患者，DOAC的有效性非劣于华法林，二者对新发缺血性卒中和全因死亡的影响无统计学差异；DOAC的安全性同样非劣于华法林，二者对任意颅内出血和主要颅外出血的影响无统计学差异。本研究首次比较了DOAC和华法林在缺血性卒中后射血分数≤30%的心衰患者中的疗效，为心衰合并缺血性卒中患者的治疗决策提供了参考。值得注意的是，回顾性的研究设计、残余混杂、缺乏终点和影像的裁定、终点事件发生次数低，可能影响了研究结果的统计学差异。因此，未来仍需进一步开展前瞻性随机对照试验，以更精准地评估DOACs在此类患者的应用价值。

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