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失眠在老年人群体中发生率较高，对老年人生活质量影响显著。兰州大学第一医院康复医学科陈万强副主任医师及刘奇、王静静医生通过对一位合并高血压、2型糖尿病等基础疾病的老年慢性失眠症典型病例剖析，阐述治疗的必要性、药物选择原则及个性化选药考量。
（1）患者基本情况：患者施某，66岁老年男性，退休。2024年1月来院就诊，主诉入睡困难伴早醒三年，加重伴心烦一月。既往患高血压、2型糖尿病十余年，血压和血糖控制不佳。有近十年饮酒史，每天约150毫升50度白酒，否认打鼾、夜间憋气、风湿免疫及精神心理病史。
（2）现病史：三年前无明显诱因出现入睡困难，每晚入睡时间超3小时，且早醒后难以再次入眠。患者辗转多家医院，先后服用右佐匹克隆、唑吡坦、艾司唑仑、氯硝西泮等药物，效果均不理想。半年前开始睡前饮用150毫升50度白酒助眠，虽能迷迷糊糊睡到七点，但次日精神和情绪状态不佳。一个多月前，失眠状况加重，遂来我院失眠门诊就诊。
（3）既往史：患者血压、血糖控制不佳。
（4）检验检查：心脏彩超提示左室间隔厚度达正常高值，头颅MRI提示双侧额颞叶侧脑室多发缺血脱髓鞘病灶。
（5）患者基础疾病控制一般，与长期失眠密切相关。临床表现为睡眠差、心悸、心烦、乏力、情绪波动大、烦躁、注意力不集中、食欲下降、社会功能受限。
1.慢性失眠症
2.焦虑抑郁状态
3.高血压3级(极高危组)
4.2型糖尿病
【诊断依据】
1.患者老年男性，慢性起病，病程长，总病程3年2.存在睡眠障碍(入睡、维持、日间功能)
3.存在心烦、情绪波动大、暴躁、易怒等情绪问题
4.个人娱乐和社会参与明显受限
5.辅助检查:HAMA-24项:12分，HAMD:10分,PSQI:13分
6.既往:高血压病史、2型糖尿病病史
（1）初始治疗方案：药物治疗选用阿普唑仑0.4 mg睡前一次，艾司西酞普兰5 mg早上一次，米氮平5 mg晚上一次。物理治疗选用重复经颅磁刺激的低频处方，每天20分钟，一周五次。同时给予中医艾灸足浴等中医适宜技术，并进行一对一睡眠认知行为治疗，调整患者作息习惯，引导积极健康生活方式。
（2）治疗方案调整：第二周，将艾司西酞普兰加到治疗量10 mg，其他方案同前。两周后，患者睡眠状况持续改善，睡眠时间维持在每晚5-6个小时。考虑到阿普唑仑长期使用具有依赖性，且直接停药可能导致撤药反应，故逐渐减停阿普唑仑药量为0.2 mg。同时，鉴于患者睡眠质量提高，白日精神恢复，为患者增加运动疗法，建议运动心肺能力评估，并制定运动处方，采用中等强度有氧训练，如慢走或太极拳，每次十分钟，一周四次。研究表明，中等强度有氧训练可改善失眠老年人的睡眠和生活质量。
（3）复诊与方案优化：第四周，患者门诊复诊，随访睡眠日记并复评精神心理睡眠量表，结果显示患者焦虑抑郁以及睡眠评分较前明显下降，基础疾病管理也更为容易。目前调整治疗方案为，艾司西酞普兰5 mg早上一次，喹硫平25 mg晚上一次，阿普唑仑已全部暂停。此时患者每晚可维持5-6小时睡眠，血压血糖稳定，精力充沛情绪稳定。
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专家点评
该患者属老年特殊人群，指南推荐首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗，药物选用非苯二氮卓类，故考虑方案为 CBT - I 加非苯二氮卓类。
老年慢性失眠症患者常病程长、睡眠时间短、日间功能受影响大，且易伴基础疾病，用药选择局限。长期失眠若缺乏有效解决方案，患者可能采取不良生活习惯助眠，加重躯体疾病，引发情绪障碍，降低社会功能和生活质量。治疗时需全面评估，遵循指南原则，综合考虑患者个体情况选择药物，采用药物、物理、心理、运动等多模式治疗，并注重睡眠卫生教育，以提高患者生活质量和治疗满意度。