肝癌手术治疗与系统治疗的相互配合及桥接是近年来颇受关注的一个话题。手术治疗目前仍为肝癌治疗最有效的手段。遗憾的是，我国大多数肝癌患者分期偏晚，手术切除率较低。因此，围手术期术前新辅助、转化、术后辅助等系统治疗对改善患者预后、挖掘手术潜能、控制疾病复发的助益等问题成为当下研究的热点与焦点。

2022 ASCO会议上一项研究显示，对可切除的肝癌患者术前联合双免疫新辅助治疗可使患者获益。但由于系统治疗的客观缓解率仍有很大的提升空间，目前暂不推荐肝癌患者行术前新辅助治疗。随着未来医疗技术不断提高、创新，新辅助有望成为普遍推广的一项基本策略。

在实施系统性转化治疗的基础上，可适当联合局部治疗，包括但不限于消融、肝动脉灌注化疗、放疗等。

术后系统性辅助治疗的证据尚不充足。由中南大学湘雅医院牵头的一项回顾性研究显示，术后联合索拉非尼辅助治疗高危复发的肝癌患者存在一定获益。但目前尚无更具循证医学证据的随机、对照、双盲研究开展。

综上，围手术期系统治疗中，新辅助治疗仍存争议，转化治疗已初见成效，辅助治疗尚需证据支持。系统治疗过程中应兼顾有效性、安全性、可及性，以RCT研究和指南为循证参考，结合医生丰富的临床经验，相信未来肝癌手术治疗与系统治疗的配合能够更加相得益彰。

随着药物的不断发展，靶免联合方案已成为中晚期肝癌治疗的金标准。除严重的食管胃底静脉曲张患者，以及血压未得到有效控制的高血压患者等具有明确禁忌证的患者之外，靶免方案适用于绝大多数中晚期肝癌患者。靶免联合机制方面，VEGF信号传导是肿瘤血管生成的关键步骤，在肿瘤细胞逃避免疫破坏中发挥作用。抑制VEGF可使肿瘤血管恢复正常，增加T细胞应答的高效启动和活化，并重组典型的免疫抑制肿瘤微环境，这也提示肿瘤免疫治疗和抗血管治疗之间具有协同作用。PD-1/PD-L1通过多种作用机制介导免疫抑制作用，包括触发活化T细胞的凋亡，促进T细胞无应答和耗竭，增强调节性T细胞的功能，并抑制T细胞的增殖，从而为PD-1/PD-L1 通路抑制剂单药或与其他治疗联合使用提供治疗依据。

瑞戈非尼在中晚期肝癌二线治疗中发挥重要作用。瑞戈非尼相对TKI类药物来说，它的靶点更丰富，对抑制肿瘤生长作用更全面。瑞戈非尼通过VEGFR1-3抑制肿瘤血管生成和生长，并持续改善肿瘤微环境。临床数据表明，索拉非尼序贯瑞戈非尼可以明显延长患者生存时间。当前的临床研究，对于瑞戈非尼治疗肝癌的使用剂量、注意事项、不良反应及处理措施已经积累了很多临床经验，夯实了瑞戈非尼在中晚期肝癌二线治疗中的重要地位。未来，我们需要集中力量做一些更大样本量的真实世界研究及探索，进一步完善瑞戈非尼的最佳治疗方案，惠及更多肝癌患者。

肝癌是我国常见肿瘤之一，索拉非尼、瑞戈非尼等靶向药物的问世，丰富了肝癌患者的治疗选择。目前，多数中晚期患者采用局部联合靶向治疗方式。临床中，患者往往在一线经TACE联合索拉非尼等靶向治疗后，会出现耐药或治疗不耐受的情况，此时需及时更换治疗药物，以改善生存获益。目前，瑞戈非尼是卫生健康委、CSCO等各大指南推荐的首选二线治疗方案。前期的RESORCE研究及今年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议报道的研究结果表明，既往索拉非尼治疗失败的肝癌患者，二线及时更换至瑞戈非尼单药或免疫联合治疗，均可改善生存获益，且未增加毒副反应。可见，临床中把握一线、二线换药时机至关重要，“当换则换”方能带来更多治疗机会，实现更佳获益。

TACE治疗在使肿瘤坏死的同时，会诱导缺氧诱导因子1-α表达上调，从而上调血管内皮生长因子（VEGF），导致肿瘤侵袭和转移。此外，VEGF会通过cross-talk作用引起表皮生长因子受体（EGFR）上调，从而诱导下游肿瘤信号通路的活化。目前，肝癌一线靶向治疗药物尚不能阻断EGFR信号通路，而多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）瑞戈非尼可阻断EGFR-VEGF通路中的多个节点，从而发挥更好的抗肿瘤作用，实现“1+1>2”的治疗效果。此外，瑞戈非尼的IC₅₀值较低，低剂量即可获得较好的抗肿瘤的效果，可更好兼顾疗效和毒副反应。

肝癌手术治疗方式包括手术切除、肝移植，局部治疗包括血管内局部治疗及射频消融等。手术治疗的目的一方面包括切除肿瘤，另一方面，也可明确肿瘤生物学行为，并以此为标准决定后续是否联合系统治疗。对于包膜完整、无周围侵犯的肝癌患者，术后可长期随访；对于伴有周围血管侵犯、微小转移灶等术后高危复发因素患者，术后需结合系统治疗。既往在临床中遇到众多案例，其中有一例2011年就诊患者，就诊时为巨块型肝癌，边界不清、伴肝静脉癌栓、肺转移病灶达100余个，肝功能较好，治疗依从性较强。通过微粒栓塞介入治疗联合索拉非尼系统治疗15周后，肿瘤指标完全降至正常水平，影像学显示肝内病灶完全坏死，肺内病灶完全消失，后续持续服用索拉非尼，至今仍长期生存。微粒栓塞联合抗血管生成靶向治疗，在迅速降低肿瘤负荷的同时，可改善肿瘤免疫微环境，发挥“1+1>2”的治疗效果。

我国晚期肝癌占比较高，此类患者就诊时即需根据个体情况，明确治疗目标，制定完整的治疗方案。治疗目标包括通过新辅助治疗实现根治性切除，或稳定控制肝内及肝外转移病灶。根据患者肝功能情况，判断局部联合系统治疗模式是否可行，对Child-Pugh A或B级患者，可给予联合治疗。通过血管内灌注或联合栓塞介入治疗，70%左右的患者可得到肿瘤控制，联合系统治疗2~4个周期后，若观察到肿瘤指标下降、肿瘤缩小、患者生活质量提高，可提示患者获得了较好的缓解，初步判定成功转化为可手术切除的可能性越大。值得注意的是，与早期患者不同，晚期患者往往身体状态较差，免疫力低下，因此治疗过程中需尤为注重安全性管理，兼顾治疗疗效和患者生活质量的平衡，实现更好获益。

肝癌是中国高发恶性肿瘤之一，并且多数肝癌患者一经确诊，已属于中晚期。中晚期肝癌患者的生存率不容乐观，如何提高这部分患者的远期疗效，是临床中迫切需要解决的问题。

介入治疗是肝癌最主要的治疗手段之一，多个肝癌指南中明确推荐介入治疗应用于中晚期肝癌的治疗。介入治疗包括TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）等，其在肝癌中的疗效已得到证实，但由于技术所限仍然存在一定的局限性，与其他治疗手段的联合有望提高肝癌治疗的效果，也成为近年来研究的热点趋势。

自索拉非尼2007年被批准用于晚期HCC治疗后，靶向治疗成功改写肝癌治疗历史。经过15年的发展，肝癌靶向治疗取得了突飞猛进的进展，多款靶向药物相继问世，为肝癌治疗提供更多有力武器。多项研究证实，TACE联合靶向治疗用于晚期HCC一线治疗，能够为患者带来明显的生存获益。然而，这部分患者耐药后该选择怎样的治疗方案，目前尚未有统一的意见。我们针对这一问题开展临床研究，在晚期HCC二线治疗中应用靶向治疗+免疫治疗+TACE，观察该三联方案的疗效与安全性。