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本期“心衰学堂”邀请南京大学附属鼓楼医院施广飞教授和南京医科大学附属第一医院陈明龙教授讨论心衰伴心房颤动（房颤）患者中射频消融术的应用策略。

点击阅读施广飞教授观点：心衰伴房颤的射频消融术：用还是不用？

南京医科大学第一附属医院  陈明龙 施姣姣

心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）有着相同的危险因素（高血压、瓣膜病、冠心病等），是一组临床常见的心血管合并症。弗雷明汉队列调查显示，约1/2的心衰患者合并有房颤发作，1/3的房颤患者病程中会出现心衰。

房颤时房室失同步、（心房收缩期/心室）减少充盈、过快且紊乱的心室率可诱发心衰加重，而心衰时神经内分泌系统的激活、心室充盈压的增加会加速心房纤维化僵硬，加之钙调障碍造成的电学紊乱，又逆向导致房颤进展，形成难以解开的“戈耳迪之结”。

临床数据证实，合并心衰与房颤的患者较单纯的心衰或房颤患者缺血性卒中、心衰住院、全因死亡风险明显增高，因而对于这类患者的最佳治疗方案与时机需要我们更多关注及研究。

心衰合并房颤患者:导管消融治疗被证实获益

对于心衰合并房颤患者的治疗，多年来的研究集中于心率控制（药物及房室结消融联合心室起搏）和节律控制[抗心律失常药物（AAD）及导管消融]的选择。在器械治疗上，自适应心脏再同步化治疗（Adaptive CRT）也被认为有望降低该类患者房颤负荷，改善心衰症状，但其疗效与安全性仍有待证实。

早年的几项重要研究提示，节律控制较心室率控制对改善该类患者的长期预后并无明显优势，其主要原因可能是早期研究对节律控制的主要方式是AAD，而AAD维持窦性心律（窦律）的有限效果及其长期使用的副作用削减了患者的长期获益。

近年来，导管消融治疗被证实可使该类患者获益。数项临床研究提示，采用导管消融维持窦律及改善心脏自主神经调节，较药物治疗能更有效提升患者左室射血分数、改善患者运动耐力及生活质量，降低心衰住院率及全因死亡率。

因此，各项指南也对其治疗地位给予了肯定，2019年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/心律学会（HRS）房颤管理指南中提到：对于有症状的房颤伴射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，导管消融治疗对于降低心衰住院率及死亡率是一个合理的选择（Ⅱb类推荐）。

然而面对这类庞大的患者群体，不同的病因、病程、心衰的分类及时期均会影响消融手术的成功率，因此如何选择最佳适应人群及手术时机对提升患者临床获益，降低经济负担至关重要。

导管消融的适宜人群

• 房颤伴心律失常性心肌病患者

在诸多心衰伴房颤患者中，心律失常性心肌病患者是导管消融治疗的合适人群。该亚组人群往往较整个群体年轻，初诊时无器质性心脏病诊断，房颤所致的心动过速被认为是其心功能下降的原因。而正规抗心衰药物联合导管消融恢复窦律后，左室功能进行性恢复，则可进一步明确心律失常心肌病的诊断。然而对这部分患者仍建议定期随访，避免早期心肌病的漏诊。

• 慢性心衰新发房颤患者

对于因缺血性心肌病、扩张型心肌病等以慢性心衰起病的患者，如存在新发房颤，尤其是持续性房颤所致的短期心功能下降，也可建议采用导管消融干预，恢复窦律或减轻房颤负荷。该类患者如合并长程持续性房颤（>1年），尤其是在心室率控制良好的情况下，需充分结合患者的临床症状，主观意愿，风险效益比及手术团队的经验做出推荐。

• 房颤伴射血分数保留的心衰（HFpEF）患者

HFpEF患者是近年来受到关注的群体，这类患者不排除是一类特殊的心房心肌病群体，同时也被证实与HFrEF患者一样有望从导管消融治疗中获益。

既往研究提示，房颤发作与HFpEF患者不良预后的关联要大于HFrEF的患者，也有初步研究结果提示，导管消融治疗对于HFpEF患者临床症状的改善要更优于HFrEF的患者。其原因可能与HFpEF患者增高的左室充盈压力及随之增加的左房僵硬的发生相关。

因此，该类患者更易合并房颤也更依赖于左心房的正常节律和功能。但今后仍需大规模随机对照研究探索导管消融对这类患者长期预后的作用。

术前评估对是否选择导管消融很重要

对于心衰伴房颤患者，心房心室的术前评估是影响导管消融选择的重要因素。临床研究和实践提示，心房病变严重如心超检查左房明显增大（>55 mm）、磁共振成像检查心房疤痕负荷较重（>10%）的患者往往消融成功率低，临床获益不明确。

而严重左室功能不全的患者，超声检查射血分数（EF）<25%往往不能从导管消融治疗中获益，且手术治疗风险反而增高。同时由于心衰本身也会降低消融手术成功率，因此对于该类患者，均建议在正规且充分的药物治疗基础上再进行导管消融治疗。

总之，随着全球人口老龄化，心衰与房颤的共患现象会愈发普遍，在庞大的患者群体中辨识出真正有望获益的患者至关重要。在疾病特征上，对于年轻（<65岁）、没有/较少合并症、新发且心室率快的房颤、轻中度左室功能不全（EF>25%）、心房病变轻的患者，可倾向于推荐消融治疗。而对于高龄（>80岁）、有器质性心脏病心衰病史较长、长程持续性房颤无心动过速症状、严重左室功能不全（EF<25%）、心房病变严重的患者，需慎重决策。

点评

本期“心衰学堂”刊载了施广飞教授和陈明龙教授阐述心衰伴房颤患者做射频消融术的文章。这是心衰领域近几年的一个热点，也是有争议而亟待解决的新问题。施教授长期从事心血管疾病包括心衰的药物治疗，陈教授着重于临床电生理包括房颤消融工作。他们都是有深厚造诣和丰富经验的知名专家，在这一问题上无疑是有话语权的。他们的意见清晰明了，对临床工作具有指导性。

如何把握消融术的适应证是两位教授讨论的重点，我们还可以从临床实用角度提出如下建议和分析思路。

先有房颤后有心衰的患者。长期持续或反复发作的房颤，在无其他基础心血管病时仍可能导致心脏扩大和心衰，即心律失常（房颤）性心肌病，必须做消融术以消除心衰的基本病因；如患者有基础心血管病，尚未有心衰症状，新发的房颤导致出现急性失代偿性心衰，也应做消融术，以消除心衰的诱因。 

先有心衰后有房颤患者。新发房颤应考虑应用药物（必要时亦可电击）复律，不能转复或转复后难以长期维持，则用药物控制心率（静息状态80次/分左右）。如无法有效控制心率，或心率达标后仍会反复出现心衰，心衰药物治疗效果差，很可能与房颤相关，应做消融术。

伴房颤的心衰综合治疗必须加强。包括心衰的基础治疗（利尿剂加“金三角”药物）和优化、心衰病因（如冠心病等）治疗，以及合并症（如糖尿病等）治疗等。口服抗凝药物不可或缺。

射频消融术地点选择也是一个不得不说的问题。心衰往往病情较重，常有多种合并症，房颤又进一步加重病情，因此对消融术的条件和资质应有更高要求。仅有房颤消融术的基本条件，未必具备心衰患者消融术所要求的高资质。

房颤的射频消融术是心衰治疗尤其器械治疗的重大进展，可以解决心衰伴房颤时长期困扰的难题。近几年消融术及相关技术趋于成熟，操作时间缩短、成功率提高、不良反应风险降低，用于有良好适应证的心衰患者可改善症状，降低严重血栓栓塞症发生风险，还可能改善预后。对于这一新技术我们应抱持积极的态度。

未来我们应该进一步探索取得中国的证据。我们有着世界上最大的心衰及伴房颤的人群。诚如施教授、陈教授指出的，既住消融术临床试验的主要问题是样本量小、设计和实施不严格、基础治疗不够优化，以及随访时间短等。如果中国的心衰药物治疗专家和临床电生理专家联手，克服上述困难和缺陷，在这一领域做出世界一流的研究是可以期盼的。