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2026年7月，由中华医学会心血管病学分会、中华医学会肾脏病学分会及《中华心血管病杂志》编辑委员会联合牵头，组织心血管、肾脏、内分泌、检验、神经病学及公共卫生领域121位专家，共同制定的《心血管-肾脏-代谢综合征评估、诊断、治疗专家共识》正式发布在《中华心血管病杂志》，这是我国首部针对CKM综合征的专家共识。
在葛均波院士、唐熠达教授、蔡广研教授统筹指导下，本共识首次构建了符合中国人群特点的CKM综合征定义与0~4期分期体系，提出“代谢-心血管-肾脏-肝脏”四轴交互管理模式，标志着我国心血管疾病防治正式进入“心肾代谢一体化管理”时代。
一、中国CKM综合征流行病学现状
根据中国人群队列数据，2019年中国成人心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征患病率达83.7%（2010年为77.1%）；已处于3~4期的患者比例为23.6%，超过1/5的成年人处于中后期阶段。每增加1项CKM危险因素，心血管死亡风险增加37%。这一严峻形势凸显了建立系统化、规范化管理路径的紧迫性。
二、四轴交互模型与0~4期分期诊断标准
本共识最突出的创新在于，在美国心脏协会（AHA） 2026指南“代谢-心血管-肾脏”三轴模型基础上，全球首次将代谢相关脂肪性肝病（MASLD）正式纳入核心管理框架，构建了“代谢-心血管-肾脏-肝脏”四轴交互的CKM综合征中国定义，将肝脏作为第四大靶器官进行全程管理。
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分 期 | 定 义 要 点 | 主 要 管 理 目 标 |
|---|---|---|
0期 | 无 CKM 健康问题，代谢功能正常 | 健康维持，预防 CKM 发生 |
1期 | 存在过量或异常脂肪堆积（超重／肥胖、腹型肥胖）及糖耐量异常等代谢危险因素 | 减重 ≥5%，争取分期逆转 |
2期 | 存在代谢危险因素（高血压、T2DM、高血脂等）和／或中高危 慢性肾脏病（CKD），或符合 MASLD 诊断；尚未出现心血管疾病 | 减重 5%~10%，内脏脂肪 <80 cm²，多靶点干预 |
3期 | 存在亚临床心血管疾病（亚临床 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、亚临床心衰等），或心血管疾病高风险（PREVENT-CVD ≥20%） | 强化心肾保护，尽早启动降脂 |
4a期 | 临床心血管疾病 ＋ 过量脂肪／代谢危险因素／CKD[估算肾小球滤过率（eGFR）≥15ml/(min·1.73 m²)] | 二级预防，多学科协作 |
4b期 | 临床心血管疾病 ＋ 肾衰竭[eGFR <15 ml/(min·1.73 m²)或透析] | 剂量校正，低强度起始 |
风险评估工具方面，共识推荐联合使用两种工具：① AHA发布的心血管疾病事件风险预测方程（PREVENT）方程，用于预测10年/30年ASCVD及心衰风险；② 中国学者自主开发的CKM₂S₂-BAG评分（纳入胆固醇、肾功能、性别、吸烟、血压、年龄、血糖7项变量），分为低危（0~4分）、中危（5~9分）、高危（≥10分）。
除传统指标外，共识特别推荐动态监测eGFR、尿白蛋白肌酐比（UACR）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、高敏肌钙蛋白、心外膜脂肪厚度、中国内脏肥胖指数（CVAI）等新型生物标志物。
三、13条推荐意见
共识提炼出13条核心推荐意见，涵盖全病程管理。
1. 风险评估 采用0~4期标准化分期体系，结合PREVENT方程与CKM₂S₂-BAG评分进行动态分层评估。
2. 总体干预 遵循个体化原则，早期积极干预争取分期逆转；4期以延缓疾病进展、改善临床预后为主要目标。
3. 高血压管理 以RAS抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）]为基础，根据蛋白尿和肾功能联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂；合并心衰时优先考虑血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
4. 2型糖尿病（T2DM）管理 优先推荐胰高糖素样肽（GLP）-1受体激动剂（以司美格鲁肽为代表）和/或钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂(SGLT2i)（以达格列净为代表），可联合二甲双胍。
5. 血脂管理 他汀类药物为基石，未达标者联合胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素(PCSK)9抑制剂；严重高甘油三酯血症可考虑ω-3脂肪酸或贝特类。
6. 超重/肥胖管理 一线药物包括司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽及脂肪酶抑制剂；难治性肥胖患者评估代谢手术。
7. MASLD管理 优先选用司美格鲁肽、替尔泊肽、吡格列酮等具有多重代谢及器官保护作用的药物。
8. 心衰一级预防 2~3期高风险患者推荐ACEI/ARB+β受体阻滞剂；T2DM合并CKD患者推荐SGLT2i+非奈利酮（nsMRA）。
9. 心血管疾病(CVD)二级预防 4期患者实施个体化抗血小板治疗；心衰患者优先采用ARNI+SGLT2i+β阻滞剂+nsMRA+维立西呱方案，4b期需进行剂量校正。
10. CKD管理 根据eGFR、UACR、血钾水平及合并症，合理选用ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、nsMRA、高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
11. 多学科协作 构建“社区早筛-专科干预-三级医院多学科团队（MDT）中心”双向联动体系。
12. 患者教育 遵循“个体化、分阶段、可复述”原则，采用“医护-同伴-家庭-社区”联动教育模式。
13. 长期随访 建立个体化随访档案，2~4期患者每年随访次数不少于4次。
四、中国共识与AHA 2026指南的关键差异
2026年6月9日，AHA/美国心脏病学会（ACC）/美国糖尿病协会（ADA）/美国肾脏病学会（ASN）发布了全球首部CKM综合征临床实践指南（发表于Circulation）。中国共识在核心理念上与之高度一致，但在以下方面体现了显著的本土化创新。
轴心模型 中国版采用四轴模型（代谢-心血管-肾脏-肝脏），将MASLD纳入核心管理路径；而AHA指南仍为三轴模型。
风险评估 中国版同时推荐PREVENT方程与自主开发的CKM₂S₂-BAG评分，更适合中国人群。
基层管理 中国版创新提出“三医共管+AI数智化随访”模板，为基层提供可复制的早筛早诊早治方案。
药物推荐 纳入了部分中国原研药物（如恒格列净），并对血尿酸管理给出了明确的分型用药路径。
五、基层管理创新：“三医共管+AI”模式
共识特别强调多学科协作与基层落地，提出建立覆盖心血管、内分泌、肾脏、神经病学等多学科的“三级联动体系”：社区负责早期筛查与常规随访，专科负责干预治疗，三级医院MDT中心负责疑难复杂病例。
核心创新是“三医共管+人工智能”数智化随访模板，由全科医生、专科医生、健康管理师三方协作，并辅以AI辅助决策。对0~1期患者进行年度评估，对2~4期患者要求每年至少随访4次，重点监测靶器官保护、药物调整及并发症。
患者教育遵循“个体化、分阶段、可复述”三原则，通过“医护-同伴-家庭-社区”联动模式强化依从性。
结语
中国首部CKM综合征专家共识的发布，系统回答了“谁来筛、如何分期、怎么管、谁来管”的临床难题，为我国心-肾-代谢-肝脏疾病的一体化管理提供了规范路径。各级医疗机构应加快转化应用，推动从“单病种管理”向“系统整合管理”转变。
参考文献
中国医学论坛报今日肾病整理
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