第61届欧洲肾脏病协会ERA年会于2024年5月23日至26日在瑞典斯德哥尔摩举行，今年的会议主题是“重新思考肾脏健康和改革肾脏护理（Rethinking Kidney Health and Transforming Kidney Care）”。

本次大会评选出了 TOP 10 研究，中国医学论坛报特邀东部战区总医院刘志红院士团队，对TOP 10 研究进行深入解读。

作者：东部战区总医院 国家肾脏疾病临床研究中心 全军肾脏病研究所 王杨

研究背景 抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎(AAV)是一种全身性自身免疫性疾病，主要影响中小型血管，在肾脏方面表现为急进性肾炎综合征。环磷酰胺（CTX）联合利妥昔单抗（RTX）目前是AAV诱导治疗的基石。然而，接受CTX诱导治疗的个体AAV在随访期间复发是影响患者预后重要的因素，如何更加快速、准确地评估AAV患者复发风险是临床医生面临的重要问题。2024年5月第61届欧洲肾脏协会大会（ERA）上，来自意大利佛罗伦萨Meyer儿童医院的Gianmarco Lugli团队发表了一项基于意大利、爱尔兰和西班牙的三个队列的患者临床数据的回顾性研究。该研究旨在构建一个临床实用工具，预测接受CTX诱导治疗AAV患者复发的风险。

研究设计 入选标准包括诊断为肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）或嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），年龄大于18岁，采用CTX（静脉给药和/或口服）进行诱导治疗，并且至少进行12个月的随访。基线评估包括临床数据、实验室检测结果以及根据伯明翰血管炎活动评分（BVAS）对GPA、MPA和EGPA在每个器官系统的表现进行评估。复发定义为缓解至少3个月后出现新的血管炎表现；缓解定义为无疾病活动（BVAS=0），无论各组患者是否使用糖皮质激素。采用Kaplan-Meier方法估计缓解时间和无复发生存率。单因素分析中具有显著统计学差异的变量纳入多因素Cox回归分析中，每个独立预测因子根据其β回归系数分配相应的加权分数，最终根据筛选出的变量开发一个预后评分系统，称为复发评估和环磷酰胺治疗评分（REACT Score）。

研究结果 评分构建队列包括505例患者，其中223例（44.2%）患者诊断为MPA，217例（43.0%）诊断为GPA，65例（12.9%）诊断为EGPA。共183例患者（36.2%）在随访过程中复发，中位复发时间为33个月（四分位间距：13-61）。

多因素Cox回归分析显示，PR3-ANCA（HR：1.30，95% CI 1.01-1.87）、静脉应用CTX（HR：1.78，95% CI 1.31-2.41）、心血管受累（HR：1.82，95% CI 1.01-3.25）、关节痛/关节炎（HR：1.46，95% CI 1.08-1.98）以及无急进性肾小球肾炎表现（HR：1.37，95% CI 1.02-1.85）为独立的复发风险因素。这些变量用于构建REACT评分，除心血管受累和静脉应用CTX每项得2分外，其余变量得分为1分。作者根据每个患者的评分识别出三个风险类别，其中包括138例（27%）低风险复发患者（评分0-1），252例（49%）中等风险患者（评分2-3），以及115例（22%）高风险患者（评分4-7）。Kaplan-Meier分析显示不同风险类别复发概率有显著差异（各组间的对比均具有统计学显著性）（图B）。

研究结论 REACT评分可以用于预测接受CTX诱导治疗的AAV患者复发的风险，其临床价值需要在外部队列中进一步确认。

AAV的发病机制复杂，细胞因子对中性粒细胞的激活、ANCA 对这些激活的中性粒细胞的直接作用以及补体系统的激活是AAV发病机制的关键因素。随着CTX等免疫抑制药物及生物制剂引入到AAV治疗方案中，疾病的生存率明显得到提高，诱导治疗的进步已将 AAV 从一种危及生命的急性疾病转变为一种具有复发性的慢性疾病。在早期研究中，30% 至 50% 的患者会在 5 年内出现复发，通常发生在停止免疫抑制治疗后 12 至 18 个月内。因此，如何有效且安全地预防AAV复发是当前临床研究的重点问题之一。具体来说，针对复发风险高的个体进行有效且耐受性良好的维持治疗，同时最大限度地避免风险低的个体接受不必要的治疗方案。

目前已有多项研究探索如何评估AAV患者复发风险，主要基于以下几方面：

除上述基于临床指标预测AAV患者复发风险外，也有一些研究希望探索新的生物标志物作为AAV复发的重要参考。有研究表明，在疾病复发时肾炎的活动程度与尿液中可溶性CD163水平增加有关。来自RAVE试验的数据显示，可溶性免疫检查点（sTim-3、sBTLA和sCD27）的基线表达水平较低预示着接受RTX治疗的PR3-ANCA相关血管炎患者发生疾病复发的可能性。

尽管上述研究在针对AAV复发风险评估方面取得了诸多成果，但研究结果如何能够实际指导临床工作的开展仍具有很大的挑战性。在本研究中，作者首先通过单因素和多因素分析筛选可预测AAV复发的关键因子，根据关键因子的β系数分配相应的加权分数，从而构建了REACT评分系统。

最后，患者在队列中验证了该评分系统可以将具有不同复发风险的AAV患者区分出来。REACT评分系统同SLEDAI评分、BVAS评分类似，通过相对简单的评分系统来帮助临床医师更加方便地预测AAV患者复发风险，制定维持治疗方案及随访计划，具有很强的临床实用价值，若在更大的人群中进行验证、完善及改进，将可能大大改善AAV患者远期预后。

作者介绍

王杨

• 中国人民解放军东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心 肾脏科监护室 主治医师 医疗组长

• 江苏省医学会肾脏病分会青年委员

• 研究方向为危重肾脏病的诊治、慢性肾脏病人群异常免疫状态的评估及机制探索

• 第一作者发表SCI和中文核心期刊论文20余篇