作者：上海交通大学医学院附属新华医院 杨蕊旭 范建高

代谢相关脂肪性肝病既往称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗及其相关代谢功能障碍引起的慢性进展性肝病，病理上从单纯性肝细胞脂肪变性通过代谢相关脂肪性肝炎（MASH）发生肝纤维化和肝硬化。随着肥胖和2型糖尿病（T2DM）的流行，代谢相关脂肪性肝病已成为全球最常见的慢性肝脏疾病以及终末期肝病日益重要的原因。

临床上，代谢相关脂肪性肝病与代谢综合征组分和T2DM之间呈现多重因果关联，共同促进慢性肾脏病（CKD）、动脉粥样硬化性心血管病（CVD）、心力衰竭、心房颤动、肝脏失代偿以及肝细胞癌（HCC）和非肝脏恶性肿瘤的发病。此外，酒精性肝病（ALD）、肝豆状核变性、低β脂蛋白血症等其他原因的脂肪性肝病（FLD）患者也可以因并存的肥胖、T2DM和代谢综合征而发生混合性脂肪性肝病，而慢性病毒性肝炎等其他类型肝病也常合并ALD和（或）代谢相关脂肪性肝病。为此，代谢相关脂肪性肝病现已成为严峻的公共卫生问题。

尽管国内外肝脏病学专家学者和相关学会一致同意NAFLD的更名，并建议将代谢功能障碍作为肯定性诊断标准纳入脂肪性肝病的临床分类中，然而潜在的污名化问题导致更名MAFLD（F：fatty，肥的、油腻的）还是MASLD（S：steatotic，脂肪变性）尚未定论。亚太肝脏研究学会（APASL）坚持使用的MAFLD与美国肝病研究学会（AASLD）为主的多学会声明主张使用的MASLD的工作定义及临床分型并不完全相同。2020年APASL发布的MAFLD诊疗指南建议MAFLD的诊断采用肯定性标准，并建议取消有无MASH的二分法临床分型，中华医学会肝病学分会2021年在国际上发表了支持MAFLD新定义的科学声明；然而，2023年底发布的脂肪性肝病命名的多学会声明却建议NAFLD更名为保留排他性诊断标准的MASLD，并强调MASH在临床诊断和治疗中的重要性。为了去除争议和减少误解，在庄辉院士的倡导下，中华医学会肝病学分会建议将英文术语MAFLD和MASLD都翻译为“代谢相关脂肪性肝病”。

为了规范我国代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断、治疗以及随访，2022年中华医学会肝病学分会主任委员徐小元教授牵头成立指南专家组，委托范建高教授负责对2018年版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》进行更新。

为此，徐小元主任委员带领中华医学会肝病学分会全委会通过多次线上、线下讨论和德尔菲调查，并与主要执笔专家进行闭门交流，最终于2024年5月将指南定稿并正式发表在《中华肝脏病杂志》。新版指南作者除包括庄辉、贾继东、段钟平、魏来、徐小元、南月敏等主任委员级专家外，还包括黄炜燊、施军平、李婕、李小英等消化病学、感染病学、内分泌学领域知名学者。为了避免基层医生认为代谢相关脂肪性肝病完全不同于原先的非酒精性脂肪性肝病，根据庄辉院士的建议，命名为《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》。

根据我国临床诊疗和慢病管理的实际情况，新版指南提出改良的代谢相关脂肪性肝病诊断标准，明确规定代谢相关脂肪性肝病对应的英文术语首选MAFLD，并且MAFLD与MASLD可以通用。新版指南正文1万5千字左右，包括概述、相关术语和发病机制、流行病学、自然史、诊断与评估、治疗、疗效评估和定期随访，以及总结、待解决的问题与展望等8个部分。

本文精选3张深度解析疾病关键环节的图表：“脂肪性肝病的病因诊断流程图”（图1）直观呈现了病因诊断的逻辑路径与关键步骤；“代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断与评估”（图2）全面覆盖了从初步筛查到最终确诊的各个关键环节；“代谢相关脂肪性肝病的多学科治疗”（图3）则通过图示方式，清晰展示了多学科协作在治疗该病中的重要性及具体策略。

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注:HCV:丙型肝炎病毒; MAFLD:代谢相关脂肪性肝病；FLD:脂肪性肝病；ALD:酒精性肝病;BMI:体质量指数;HbA1c：糖化血红蛋白；1mmHg=0.133 kPa

图1脂肪性肝病的病因诊断流程图

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注：ALT：丙氨酸氨基转移酶；FIB-4:肝纤维化4项；LSM：肝弹性值；FAST：FibroScan-AST；MASH：代谢相关脂肪性肝炎

图2代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断与评估

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图3代谢相关脂肪性肝病的多学科治疗

同时，还包含了6个详细剖析疾病特征与数据的表格：“脂肪性肝病的临床分型”（表1）对不同类型脂肪性肝病进行了系统分类；“代谢相关脂肪性肝病的临床分型”（表2）进一步细化了MAFLD的临床表型；“代谢相关脂肪性肝病的主要危险因素”（表3）列出了影响疾病发生的主要危险因素；“代谢综合征组分的工作定义”（表4）为理解和评估代谢综合征提供了明确的标准，另含40条推荐意见（表6）。

表1  脂肪性肝病的临床分型

表2  代谢相关脂肪性肝病的临床分型

表3  代谢相关脂肪性肝病的主要危险因素

表4  代谢综合征组分的工作定义

注：BMI：体质指数；HOMA-IR:胰岛素计算稳态模型IR指数；HbA1c：糖化血红蛋白；TG：甘油三酯；1 mmHg=0.133 kPa

表5  疑似代谢相脂肪性肝病患者的系统评估

注：HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；BMI：体质指数；CT：X线计算机断层摄影术

表6  基于证据质量和推荐强度40条推荐意见

这些图片与表格共同构成了新版指南的重要内容，为代谢相关脂肪性肝病的诊疗与管理提供了实用参考。代谢相关脂肪性肝病是我国最常见的慢性进展期肝病，肝脏和非肝脏疾病负担严重，亟须作为重要公共卫生问题纳入我国慢病的综合管理体系。

代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断、评估、治疗和随访需要临床营养科、运动康复科、内分泌科、心血管科等相关学科与肝脏专科医生紧密协作，并充分发挥基层医生和全科医生的作用。改变不良生活方式和坚持能量赤字的饮食及运动治疗有助于防治肥胖并改善代谢-心血管-肾脏及肝脏健康，并可能降低肥胖-代谢相关肿瘤风险。二甲双胍、钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、他汀、血管紧张素2转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）等治疗代谢心血管危险因素的药物有助于代谢相关脂肪性肝病患者CVD的防治，甚至可能降低肝硬化和HCC风险。当前需要对包含完整临床表型和生物标本的脂肪肝患者随访队列，通过多组学技术等无创评估MASH和纤维化分期，创建并验证代谢相关脂肪性肝病临床分型及其肝脏和肝外不良结局的预警技术；在全国范围内开展大样本长时间的真实世界的观察性研究，以及大样本多中心数字治疗和药物随机对照干预代谢相关脂肪性肝病的临床试验，并建立资源共享的脂肪肝动态队列研究的大数据平台，充分发挥人工智能和机器学习的作用，建立并完善适宜的诊断和治疗技术，制定基于脂肪肝临床分型分期的精准诊疗和分层管理的中国方案，以改善广大患者的预后，争取用高级别循证证据解决当前NAFLD更名为MASLD还是MAFLD的学术争议。此外，面对我国代谢相关脂肪性肝病起病的低龄化趋势以及慢性HBV感染患者脂肪肝患病率的不断增高，我们还需要加强儿童青少年脂肪肝以及慢性乙型肝炎（CHB）合并脂肪肝的临床研究。