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2022年6月16日—19日，第十九届北京国际消化疾病论坛在线上成功召开。会议期间，浙江中医药大学附属第一医院吕宾教授以“胃食管反流病共识与存在的问题”为题进行了一场精彩报告。
本期为大家带来：GERD共识与存在的问题——食管外症状
上期回顾↓↓↓
浙江中医药大学附属第一医院 吕宾教授
《ACG 指南》对GERD食管外症状的诊断做出以下建议：
1.在将食管外症状归因于GERD之前，应排除可能引起食管外表现的非GERD原因（强推荐，中等水平证据）。
2.对于有食管外症状、而无典型GERD表现者（如烧心、反胃），在使用PPI前应进行监测（强推荐，中等水平证据）。
3.对于既有典型GERD症状、又有食管外表现者，推荐在进一步检查前先接受PPI bid 8~12周治疗（有条件推荐，低水平证据）。
4.上消化道内镜不应被用作建立GERD相关哮喘、慢性咳嗽、咽喉反流的诊断方法（有条件推荐，低水平证据）。
5.不推荐单独基于喉镜所见诊断咽喉反流，而应进行相应监测（有条件推荐，低水平证据）。
6.对于食管外症状的处理，手术或内镜抗反流治疗仅限于有客观反流证据的患者（有条件推荐，低水平证据）。
一项病例对照研究显示，食管炎患者喉炎、失音、哮喘、咽炎等的发生率要更高。美国一项调研显示，GERD与喉炎共存的占26%，其中38%伴嗓音异常，44%偶有呼吸困难。但是也有一些相反的研究，即有食管外表现的，约18%~52%存在食管炎；在无典型GERD和（或）食管外表现的普通体检人群中，内镜发现食管炎占16%，因此，食管炎的存不能确定其是引起食管外表现的原因。
l 成人GERD所致慢性咳嗽
《成人胃食管反流引起的慢性咳嗽：胸（CHEST）指南和专家小组报告》（以下简称《CHEST指南》）指出：
1.对于成人慢性咳嗽患者，初始考虑最常见的原因，建议按照已发表的指南处理咳嗽（未分级，基于共识）。
常见原因包括：环境/职业刺激物、吸烟、ACE、哮喘、各种鼻窦疾病引起的上气道咳嗽综合征、胸部异常影像发现、非哮喘性嗜酸性支气管炎、急性化脓性肺病。
2. 对于成人慢性咳嗽患者，如疑与胃食管反流有关，建议：
a.超重患者应调整饮食，减轻体重；
b.抬高床头、睡前3h避免饮食；
c.伴反酸、烧心者，PPI、H2RB、抗酸药可缓解这些症状（Grade 1C）。
3.对于成人慢性咳嗽患者，如疑与胃食管反流有关、但无烧心、反酸，不建议单独使用PPI，因为不能有效改善咳嗽 （Grade 1C）。
4.对于成人慢性咳嗽患者，如疑与胃食管反流有关、但抗反流治疗3月无效或正在接受抗反流手术评估，建议行食管测压和食管pH监测 （Grade 2C）。
吕宾教授指出，对于慢性咳嗽，除了GERD，更应寻找其他引起咳嗽的潜在原因。
l 哮喘与GERD
一项META分析纳入了28项研究对GERD与哮喘的关联度进行分析，结果显示，GERD与哮喘关系密切，但在因果关系上缺少数据。
对于酸反流在哮喘发病中是否起作用，起什么样的作用？《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）一项研究显示，尽管在控制不佳的哮喘患者中有较高的无症状GERD发生率，但高剂量PPI并不能促进哮喘控制，所以，无症状GERD可能并非哮喘控制不佳的原因。
临床常用反流表现评分（RFS）对咽喉反流（LPR）进行诊断。
RFS简单易行，判断时间小于1min，RFS在不同内镜医师中具有可重复性，总体RFS的评分可以反映抗反流治疗的效果，RFS中单项不能判断LPR，但总体RFS＞7分判断LPR具有95%的可信度。总体来说，反流症状、喉镜表现、pH-阻抗监测之间的相关性较低。
一项诊断和监测咽喉反流手段的META分析纳入10项未经验证和6项已经验证的临床工具，结果显示，LPR缺乏特异性表征和确认LPR的诊断金标准，阻碍临床工具的开发，需要进一步研究更可靠的临床评价工具。
另一项研究分析了喉镜下表现评估咽喉反流病（LPRD）的可靠性，结果显示，喉镜下准确判断LPRD受累程度比较困难，LPRD在喉镜下的诊断比较主观。
此外，对无症状人群喉镜下反流相关表现的发生情况分析研究后发现，即使咽后壁刺激征象是咽喉反流的表现，但在无症状人群中亦有较高比例；相较于硬式喉镜，软镜更容易识别咽喉刺激的表现，但特异性较低。
对于一般人群中与胃食管反流相关的咽喉部病变情况，研究显示，喉镜下的组织刺激表现在正常人群中常见，且不受到吸烟、饮酒、哮喘等的影响，既往被认为是GERD所致的喉镜下表现可能来源于其他刺激因素，因此需要提高临床对于咽喉反流的诊断特异性。
图4 食管外GERD症状诊断流程
下期继续为大家带来
《GERD共识与存在的问题——难治性GERD》（点击查看），
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