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真菌引起脑膜和（或）脑实质的炎症，起病隐匿、初进展缓慢，早期不规则低热或间歇性头痛，而后逐渐加重，意识障碍、抽搐，可有脑膜刺激征、脑积水，脑脊液白细胞数轻度增多，糖正常或偏低，蛋白升高。常见于免疫抑制或缺陷儿童，免疫正常儿童也可发生。
引起中枢感染的常见真菌是念珠菌和隐球菌，曲霉菌和组织胞质菌少见。确诊需在脑组织或脑脊液中找到病原学依据，如脑脊液涂片、培养、核酸、高通量测序、真菌G试验和隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性。病死率和致残率较高。早诊早治，积极、联合、长期抗真菌治疗可显著降低病死率。能透过血脑屏障的抗真菌药物是两性霉素B（Amphotericin B，AmB）、唑类（氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑）和氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）。棘球白素类透过血脑屏障差而不推荐用于中枢感染。5-FC单用时易产生耐药，与AmB合用具有协同作用，合用需注意毒副作用。
人致病的念珠菌主要是白色、热带、光滑和克柔念珠菌等。AmB和5-FC对上述念珠菌通常都有抗菌活性；氟康唑对前3种念珠菌抗菌活性良好，对光滑和克柔念珠菌通常耐药；伏立康唑和泊沙康唑除对光滑念珠菌抗菌活性变异性较大外，其他上述念珠菌常具有抗菌活性。人致病隐球菌主要是新型和格特隐球菌，我国以新型隐球菌为主。AmB和5-FC对新型隐球菌通常具有良好的抗菌活性，氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑也常敏感。
1. 中枢神经系统念珠菌病：
抗真菌治疗首选方案为AmB或脂质体单用或联合5-FC针剂100 mg/（kg·d），4次/d，病情改善后可单用氟康唑9~12 mg/（kg·d）或联合5-FC维持治疗；克柔念珠菌所致中枢神经系统感染，则予伏立康唑维持治疗。病情相对较轻的患者，初选氟康唑9~12 mg/（kg·d）单用或联合5-FC。AmB与氟康唑联合可用于补救治疗，氟康唑治疗失败者可加用AmB。总疗程至少3周，建议维持治疗到症状和体征消失，脑脊液常规生化恢复，和颅脑影像学异常消失后停药。
2. 脑隐球菌病治疗：
非HIV患者诱导治疗至少2周，首选AmB联合5-FC，次选AmB单用或联合氟康唑，或氟康唑单用或联合5-FC；巩固治疗至少8周，氟康唑9~12 mg/（kg·d）单用或联合5-FC；维持治疗6个月至1年，氟康唑6 mg/（kg·d）。
隐球菌肉芽肿患儿，诱导治疗AmB联合5-FC至少6周；巩固和维持治疗6~18个月，氟康唑6~12 mg/（kg·d）。
对诱导治疗后脑脊液培养持续阳性，临床症状和体征持续无改善的难治性隐脑，延长诱导方案到4~10周，首选AmB+5-FC，次选高剂量氟康唑12~18 mg/d联合5-FC，或高剂量氟康唑、5-FC和AmB三药联用，并复查隐球菌药物敏感度，可增加AmB诱导剂量，加用干扰素治疗；完成再次诱导治疗后，补救性巩固治疗10~12周，高剂量氟康唑或伏立康唑或泊沙康唑。疗程通常10周以上，长者可达1~2年，后期可口服氟康唑治疗。临床表现消失，脑脊液常规生化检查显示细胞数、糖和氯化物正常，蛋白可偏高，脑脊液涂片和培养阴性，可考虑停药。
作者：陆英虎
来源中华儿科杂志, 2022,60(2) : 166-168.
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