病例介绍

患者男，67 岁，初中学历，退休石油工人，右利手。因“行走缓慢、反应迟钝4年，记忆力下降半年”入院。4年前无明显诱因的出现行走缓慢，对图像、数字不敏感，不会玩连连看，日常生活不受影响，MMSE:27；MOCA:20。2年前出现穿衣缓慢，有时系错扣子，穿衣服鞋子不能区分左右、正反，不会佩戴口罩，不会读书、读报。1年前计算力明显下降，10以内加减法不会算，听不懂家人指示，陌生环境迷路。半年前患者出现近记忆力下降，经常忘记吃药，或者重复吃药，反复询问。10余天前不会叠被子，不会挤牙膏。

既往史：糖尿病史5年，目前口服“盐酸二甲双胍缓释片及格列吡嗪控释片”。脑梗死病史1年，长期服用阿托伐他汀钙片、阿司匹林。平素未严格控制饮食，不经常监测血糖。否认高血压病史、冠心病史。

家族史：父亲“脑出血”去世，母亲疑似有“痴呆”病史。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，吸烟史40余年，每日1包，已戒烟2年，无饮酒史，已婚，配偶及子女体健。无冶游史。

体格检查：

1）生命体征：卧位血压120/80 mmHg，立位血压115/75 mmHg，体温：36.6℃，脉搏：67次/分。

2）神经系统查体：神清语利，右利手，即刻记忆差(3词记3词，5词记2词),延迟回忆差(3词记0词，5词均不能记起),计算力差(无法计算),时间定向差(年、季节、月份、日期、星期几均错),地点定向差(省、市、街道、楼层错误),视空间、执行功能差(连线不能完成立方体、夸克网盘钟均不能完成),简单命名差(狮子认成狗),长句子复述差(不能完整复述2个句子),抽象性思维正常，语言流畅性差(1分钟说出5个动物名字),阅读能力差，书写能力差(写出的字完全不认识),左右辨别，手指辨认正常。MMSE:6分、MoCA:4分。显示，患者生命体征平稳，存在即刻记忆、延迟回忆、计算力、定向力、视空间执行功能、命名、复述、阅读及书写能力等多方面障碍。

3）颅神经查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，各运动方向活动灵活，余颅神经查体未见明显异常。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧指鼻试验正常，双侧轮替、跟膝胫稳准，闭目难立征阴性，一字步稳准，后拉试验阴性。浅感觉未见明显异常，深感觉位置觉、运动觉正常，四肢腱反射(++),双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

疾病诊断思路与依据

定位诊断

初步诊断

综合患者症状、病史及检查结果，初步诊断考虑血管性痴呆，但不排除心源性栓塞可能。支持血管性痴呆诊断的证据包括：患者多次头晕且MRI发现急性脑梗死；存在全脑及海马萎缩，且有糖尿病这一血管性危险因素，首发症状为行动迟缓而非记忆力减退。不排除心源性栓塞可能的证据有：心电图及心脏超声结果异常；头DWI显示急性脑梗死且梗死区域不符合血管分布；头颈部CTA未见明显大血管病变。

鉴别诊断分析

1)神经变性病：患者四年慢性病程、症状进展及认知功能下降等表现看似支持神经变性病诊断，但首发症状为行动迟缓、椎体系查体双侧腱反射亢进、头颅MRI显示全脑萎缩、头颅FDG-PET未见异常等，不符合典型阿尔茨海默病（AD）表现；无性格改变、语言障碍，不符合额颞叶痴呆诊断；无锥体外系症状及体征，可排除路易体痴呆（DLB）诊断。

2)代谢相关性脑病：头颅 MRI 显示全脑萎缩及脑白质病变支持该诊断，但患者为老年男性且脑白质病变不典型，又不太符合。

3)免疫介导的血管炎：患者全脑萎缩及脑白质病变支持此诊断方向，但病史较长且无发热感染等伴随症状，故也不支持。

进一步检查确认

为明确诊断，进一步检查发现：24小时动态心电图示窦性心律异常、偶发房早室早伴ST-T段改变；右心声学造影阳性；经食道超声检查提示卵圆孔未闭；双下肢深静脉超声未见明显异常，这些均提示存在血管性危险因素。腰穿送检AD四项检查显示Aβ42升高（1064.42 pg/ml）、p-Tau 降低（29.65 pg/ml），不符合典型AD表现。 

血管性认知障碍诊疗要点

血管性认知障碍定义与分类

血管性认知障碍是由脑血管病变及其危险因素导致的，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖从轻度认知障碍到痴呆，包括合并AD等混合性病理所致的不同程度认知障碍。依据病因可分为危险因素相关性、缺血性、出血性、其他脑血管病性以及脑血管病合并AD等类型。

诊断标准解析

1) 确定认知障碍：需满足认知障碍相关病史，并进行神经心理学评估。临床通用评估方案包括注意与执行功能、语言功能、学习记忆能力、视空间能力四个核心认知域，以及整体认知、日常生活能力、精神行为等方面测评，诊断认知障碍需至少一项核心认知域损害。

2) 明确血管性病因：从影像学和临床表现两方面考量。影像学须具备至少一个大血管脑梗死、广泛或关键部位脑梗死、两个以上脑干以外腔梗等多种表现之一；临床表现方面，认知障碍发生与脑血管事件需有时间相关性，或在无脑血管事件时具备信息处理速度减慢等证据。

3) 排除其他病因：需排除早期进行性恶化的记忆缺陷、原发性神经系统疾病特征、神经影像学缺乏血管性损伤病变，以及其他可解释认知障碍的疾病和药物酒精滥用等情况。

鉴别诊断详述

主要与神经系统变性疾病如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆等鉴别。阿尔茨海默病早期以记忆力下降为主，后期出现多方面认知功能障碍；路易体痴呆以波动性认知障碍、帕金森病相关症状及视幻觉为主要表现；额颞叶痴呆以额叶和（或）颞叶萎缩为特征，表现为行为改变、语言障碍和执行功能障碍；帕金森病痴呆是帕金森病晚期并发症，通过病史和运动症状先后顺序与血管性认知障碍鉴别。

预防与治疗策略

预防包括生活方式干预和血管危险因素控制。治疗方面，改善认知常用胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂，合并抑郁可加用美金刚；改善精神症状首选非药物治疗，如社会心理干预、环境调整等，合并重度抑郁或精神行为异常可加用SSRI类药物。