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病例作者：
林立尧 广东医科大学附属医院
患者女性，46岁。干咳1月余。
病史介绍
患者因“干咳1月余”于2018年12月7日入住心胸外科。患者于1月余前无明显诱因出现干咳，呈阵发性连续性干咳，夜晚临睡前较明显，无咳痰，无发热，无胸痛、胸闷、无恶心、呕吐，无头晕头痛，症状持续未缓解，至湛江市中心人民医院就诊，查胸部CT提示：1.右肺上叶团块影，考虑肺癌可能，伴左肺上叶前段少许炎症，请结合临床，建议纤维支气管镜或CT下引导穿刺，2.纵隔淋巴结轻度肿大。现患者为行进一步治疗来我院就诊，门诊拟“右上肺占位性病变”收入院。自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常，体力情况如常，体重无明显变化。既往身体素质良好，否认有高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认嗜酒、吸烟史。
入院检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压99/65 mmHg。
血常规、尿常规、便常规未见异常。肝肾功能等未见明显异常。
肺通气功能正常，肺弥散功能轻度下降。肿瘤标志物正常。
2018年2月影像示：右肺上叶团块影，考虑肺癌的可能性较大。右肺上叶、左肺下叶背段见磨玻璃影，小结节影，建议随访。纵隔（4R区为主）小淋巴结，意义待定。左侧骶骨异常信号，结合病史，考虑骨转移瘤可能性大，请结合临床。
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右肺上叶占位性病变，经皮穿刺取组织活检提示存在EGFR突变。
术前新辅助治疗按标准剂量口服吉非替尼，250 mg/次 qd。期间几乎未见明显不良反应。2019年6月影像学检查，可评估为部分缓解（PR）。
2019年6月13日进行右上肺叶切除+淋巴结清扫术。术后标本可见肺组织一块，体积11cm×8cm×4cm，位于支气管旁肺膜下见一结节，体积3cm×2.7cm×1.5cm，切面灰黄，灰褐，质中，边界不清，表面肺膜凹陷。病理报告提示为IA期。
2019年6月开始行辅助TKI治疗，应用吉非替尼250mg po QD。左侧骶骨处进行局部放射治疗。治疗过程中几乎未见明显不良反应。
治疗体会
该病例为右上肺中央型腺癌并孤立性骨转移，外显子19-Del缺失突变， PS 1分，2018年CSCO肺癌指南推荐非鳞癌进行EGFR突变检测为基本策略，同时推荐一代EGFR-TKI为EGFR突变患者一线治疗为基本策略选择，经我院肺癌MDT团队讨论后一致认为予靶向药物治疗，经口服进口吉非替尼（每天一次，每次一片）治疗后，肺部肿块明显缩小。再次经我院肺癌MDT团队讨论后一致认为患者有手术指征，给予行胸腔镜下右上肺叶切除术+肺门纵隔淋巴结清除术。术后病理提示右上肺组织可见腺癌组织，送检的第2、3、7、9、10、11组淋巴结均未见癌转移。基因检测示：外显子19-Del缺失突变。术后继续予靶向药物（进口吉非替尼，每天一次，每次一片）治疗，同时予骨转移灶进行放射治疗。2018年CSCO肺癌指南推荐：关于非小细胞肺癌孤立性骨转移的治疗。对于 PS 0~1、 肺部病变为非 N2且可完全性切除的患者，多项回顾性研究显示，肺原发病变手术治疗加骨转移病变放射治疗或手术，联合靶向药物治疗和双膦酸盐治疗，患者可获益，中位生存可达 8~35 个月。
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