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一例肺癌骨转移患者疼痛治疗的思考——天津市肿瘤医院,李艳阳

2019-01-06作者:数字报管理员经验
癌痛规范化治疗

基本病史资料

1、患者,女,61岁。

2、病史:2018年3月患者无明显诱因出现背痛,查PET-CT示:左肺门及左肺上叶尖后段软组织肿物,考虑肺癌,临近第2、3胸椎及左侧第3、4肋骨可疑受累,上纵隔及左锁骨下动脉周围、主动脉弓及左肺门多发结节,考虑为淋巴结转移可能性大,左侧第8、9肋间及右侧股骨中段内侧肌群间多发结节,考虑转移。穿刺病理示:腺癌。基因检测示:ERBB2(+),NTRK1(+),PTEN(+)。予培美曲塞联合卡铂化疗。

3、既往癌痛治疗过程:布洛芬缓释胶囊 1粒,Bid。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉:背痛1月余。

2、疼痛评估:背痛,呈酸痛、胀痛,活动后加重,疼痛影响睡眠,伴胸闷、乏力明显,NRS评分7分,KPS评分90分。

3、体格检查:双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,双肺未闻及明显干湿啰音。

4、诊断:左肺癌多发淋巴结、骨转移 CS:T4N3M1 PS:腺癌;癌痛。

5、辅助检查:胸椎MRI(2018年2月27日):1、左上胸腔肿物,累及胸2及胸3椎体,请结合胸部CT检查;2、多发胸椎椎体异常信号,考虑脂肪沉积。

癌痛规范化治疗

2018.04.01:布洛芬缓释胶囊 0.3g,NRS 7分,患者有胃部不适,饮食调理及服用铝碳酸镁片对症治疗。

2018.04.02:奥施康定 20mg q12h,速释吗啡 10mg处理爆发痛3次,NRS 6分,患者偶有头晕、恶心,能够耐受,并且予以椎体放疗。

2018.04.03:奥施康定 40mg q12h,速释吗啡 20mg处理爆发痛1次,NRS 5分,患者便秘、嗜睡,予以麻仁软胶囊治疗便秘。

2018.04.04:奥施康定 60mg q12h,无爆发痛,但活动后疼痛不适感未减轻,予以布洛芬缓释胶囊治疗后症状不能缓解。NRS 3分。患者偶有恶心,便秘,予以乳果糖治疗。

2018.04.05:奥施康定 60mg q12h,无爆发痛,但活动后疼痛不适感仍旧未减轻,予以尼美舒利治疗后症状缓解。NRS 3分。

后期疼痛动态评估

2018.04.20:奥施康定 60mg q12h,爆发痛1次,但活动后疼痛不适感可,继续予尼美舒利0.1g q12h治疗疼痛缓解。NRS评分3分。患者偶恶心,对症予自拟赤凝汤治疗。放疗后食管粘膜损伤,嘱患者调节饮食结构,少食多餐,半流质饮食,多饮水。

2018.05.05:奥施康定 60mg q12h,无爆发痛,活动后疼痛不适感可,已停用尼美舒利,NRS评分3分。患者偶恶心,乏力明显,食欲差,二便可。患者6周期化疗结束,放疗结束,考虑患者放疗后癌痛,尤其骨痛减轻,故停用尼美舒利。但患者放疗后胃肠道副反应较重,予肠外营养支持,半流质饮食。

2018.05.23:奥施康定 45mg q12h,无爆发痛,活动后疼痛无不适感。患者无特殊不适,食欲可,偶恶心,偶乏力,二便可。考虑患者目前抗肿瘤治疗结束,05.20疼痛再评估提示患者疼痛情况稳定,NRS评分2分,故奥施康定减量25%。05.21、05.22、05.23患者NRS评分2分。

2018.06.10:奥施康定 30mg q12h,无爆发痛,活动后疼痛无不适感。患者无特殊不适,食欲可,偶恶心,偶乏力,二便可。2018年6月5日复查胸CT示:与2018年2月28日片比较:左上肺肿物较前减小;右肺下叶索条;胸椎2、3局部骨质密度较前增高,余无著变。06.07疼痛再评估提示患者疼痛情况稳定,NRS评分2分,故奥施康定减量25%。06.08、06.09、06.10患者NRS评分2分。

2018.06.30:奥施康定 30mg q12h,无爆发痛,活动后提疼痛无不适感。患者无特殊不适,食欲可,无恶心、乏力等,二便可。06.28疼痛再评估提示患者疼痛情况稳定,NRS评分2分,故奥施康定减量25%。06.29患者出现爆发痛3次,予吗啡6mg解救,故恢复原剂量30mg q12h继续治疗。

总结和讨论

1、病例小结:患者系晚期肺腺癌,左侧后背疼痛明显,呈酸痛、胀痛,活动后加重,疼痛影响睡眠,伴胸闷、乏力明显。系癌痛,骨转移疼痛,积极治疗原发病,完善椎体MRI后综合评价患者骨不良事件发生可能性较大,故予一线化疗联合椎体放疗治疗,治疗效果相得益彰。

2、癌痛药物治疗方面的讨论:患者入院时,疼痛评估属重度疼痛,KPS评分90分,且非甾体抗炎药治疗效果差,故予羟考酮缓释片20mg作为起始背景剂量,积极予三阶梯药物控制疼痛,后期癌痛控制可,NRS评分降至3分,但患者活动后不适感及骨痛不缓解,而非甾体抗炎药治疗骨转移类疼痛效果较好,予联合布洛芬缓释胶囊治疗后效果欠佳,尼美舒利可在其他非甾体抗炎药治疗失败后应用,故联合尼美舒利0.1g q12h治疗。

在患者放化疗治疗结束后,骨痛减轻,故停用尼美舒利,因放疗治疗副反应较重,对症予肠外营养支持,中药汤剂缓解食道粘膜损伤,每半月疼痛疼痛动态评估过程中,按照原剂量的25%减量。直至疼痛情况完全趋于稳定。

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