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急性心肌梗死：左主干病变一例（介入病例）

2020-08-10作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者:王茜北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：阵发性胸闷、胸痛4年余，突发上腹部疼痛30小时。
现病史：患者于5年前因胸闷、胸痛在我院住院，冠脉造影结果：LAD近段95%狭窄，LCX近段50%狭窄，RCA中段50%~70%狭窄，于LAD植入1枚支架，术后坚持服药，30小时前无明显诱因出现上腹部烧灼样疼痛，持续2小时，服用胃药后症状略减轻，遂来诊。
既往史：无高血压病、糖尿病病史。5年前PCI术后长期服用阿托伐他汀20 mg qd，3年前阿托伐他汀加量为40 mg qd，坚持服用阿司匹林100 mg qd。
个人史：吸烟每天20支×30年，偶尔饮酒，均已戒5年。
家族史：无早发心血管疾病家族史。

诊疗思路及过程

辅助检查：PCI术后半年复诊（2016年2月12日）TC 4.36 mmol/L，TG 1.64 mmol/L，LDL-C 2.62 mmol/L，HDL-C 0.98 mmol/L。
本次入院：TC 3.72 mmol/L，LDL-C 2.53mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L，Lp（a）170.9 mmol/L。

心电图提示下壁导联ST段略有抬高。

血管超声示：心肌酶、肌钙蛋白升高，NT-proBNP正常

诊断

入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（KILLIP分级），冠状动脉支架术后。

治疗方案

治疗经过：患者发病时间已经30小时，且入院后症状已经明显缓解，血流动力学稳定，无心衰症状，未行急诊PCI，拟次日行冠状动脉造影。给予阿司匹林 100 mg、替格瑞洛180 mg 负荷量后 90 mg bid；阿托伐他汀钙40 mg qd；缬沙坦 80 mg qd；硝酸异山梨酯注射液；因患者心率低于60次/分，未给予β阻滞剂。
术后用药：术后第3天阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射，之后14天一次。其他：阿司匹林+替格瑞洛，阿托伐他汀钙改为20 mg qd；缬沙坦80 mg qd；单硝酸异山梨酯片20 mg bid；患者术后无胸闷、胸痛症状，恢复良好，住院第8天出院。

随访及患者预后

复查血脂：第一次应用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗后14天复诊LDL-C 1.06 mmol/L

临床思辨

PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD患者，既往多次ACS事件，多支血管病变，伴高脂血症；高剂量他汀治疗后，LDL-C仍未达标

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