信阳中心医院  谌传琴

 【病史】

男，53岁

现病史：血压正常，无明显头晕、头痛，无恶心和呕吐。心悸、无大汗、面色惨白，无黑矇、晕厥和肢体抽搐等，来我院就诊，测血压为138/92mm Hg，甲状腺右侧实性结节，良性、轻度脂肪肝，头晕

伴有的危险因素：患高血压多年，饮酒。 

【入院时情况及体格检查】

查体：身高：172cm，体重：70kg，BMI：23.7kg/m^2，腰围：92cm，臀围：95cm。神志清，右上臂血压：141/96mmHg。颈动脉内膜增厚，颈动脉粥样硬化斑块，甲状腺右侧实性结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率：68次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可及，生理反射存在，病理反射未引出。

【实验室检查】

血清肌酐75 μmol/L，血清尿素氮6.02mmol/L，

尿常规：正常

血钾4.4 mmol/L，血钠137mmol/L，

血醛固酮:基础: 34.46pg/ml，立位: 30.77pg/ml；

甲状腺：右侧叶实性结节

血脂：TG 1.43   TC 3.35    LDL 2.02    HDL 1.18mmol/L

颈动脉超声：左侧颈总动脉内中膜非均匀性增厚

心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流

肝脏功能：轻度脂肪肝

肾动脉CTA: 未见狭窄，肾上腺CT未见异常 

【生化检查】

FBS: 5.80mmol/L,

GHbA1C: 4.96%,

TC：3.35mmol/L

TG: 1.80mmol/L,

LDL-C: 2.02mmol/L,

HDL-C: 1.18mmol/L,

UA: 431mmol/L,

【其他辅助检查】

心电图检查：

心电图：窦性心律，电轴左偏

心脏彩超：

二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流

提示原发性醛固酮增多症

【影像学检查】

冠脉CT:左侧颈总动脉内中膜非均匀性增厚，较厚处厚约1.3mm

【诊断分析】

 诊断： 高脂血症，继发性高血压，冠心病

诊断依据： 1.老年男性；2.心悸，偶尔胸闷，头晕，无咯血、呼吸困难，无恶心、呕吐，休息后症状好转；3，心电图示：窦性心率

病症： 1. 脂肪肝，  2，高血压，3，冠心病

危险评估： 老年男性，高血压史，饮酒

【治疗方案】

给药情况：

 1）阿司匹林 100mg /qd；

2）瑞舒伐他汀 5 mg /qd ；

3）美托洛尔缓释片 47.5 mg /qd ；

4）替米沙坦40mg/天 

【治疗分析】

1.目前临床应该如何进行药物治疗？

2.抗高血压和冠心病应该选用何种药物？

需要综合强化治疗

冠心病治疗

降脂治疗

严格控制高血压—理想的血压可能低于指南规定的140/90mmHg

一、患者情况 

患者年龄大，心功能衰退，β受体阻滞剂需缓慢加量，避免心衰症状加重。就诊前已服用25mg/bid美托洛尔平片，后心率控制不佳，处方时换成47.5mg/qd的缓释片，持续监测患者心率血压，患者耐受情况下逐步加大缓释片剂量 

二、β受体阻滞剂的合理应用

β受体阻滞剂可以逆转心肌重构，改善心功能。MERIT-HF研究显示美托洛尔可以使心衰患者的总死亡率降低34%，心血管死亡率降低38%，心脏猝死率降低41%。从小剂量起始，根据患者的症状逐渐增加至最大耐受剂量，并长期维持，帮助患者更好的控制症状、改善预后。

【处方信息】

 用药： 健康宣教，戒烟限酒，保持运动，定时服药。

1，阿司匹林100mg /天

2，美托洛尔缓释片47.5mg/天

3，瑞舒伐他汀5mg/天

4，替米沙坦40mg/天

【治疗一月后，患者检查指标】

FBS: 5.25mmol/L,

GHbA1C: 5.06%,

TC: 2.08mmol/L

TRIG: 1.43mmol/L

LDL-C: 1.07mmol/L,

HDL-C: 0.89mmol/L,

URIC: 389mmol/L

【随访及用药】

就诊后一月内，上门随访问诊  

 患者血压141/90mmHg，心率63次/分

调整美托洛尔缓释片 至71.25mg /qd，

患者无胸痛不适、气短等症状，日常活动能耐受。

后病情稳定，心率控制较好，血压平稳