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作者：空军特色医学中心 银新 黄滋涵 葛淑静 马建峰
现病史 患者男性，59岁，因“间断黑便20天”于2026年3月入院。患者20天前开始无明显诱因出现黑便，偶有暗红色血便。
外院化验血红蛋白115 g/L；行胃镜检查诊断：慢性胃炎，未见出血性病灶；结肠镜检查示:进镜至回肠末端，可见较多鲜红色及暗红色血迹，未查见活动性出血灶：结肠肠腔内见暗红色血迹，未见憩室、糜烂、溃疡、血管畸形等出血性病灶。患者为进一步诊治由外院推荐就诊于我院。入院时精神状态欠佳，轻度贫血貌，近半月余遵外院医嘱，未进食，大便间断黑色或暗红色，平均1~2次/天，成形黑便或不成形暗红色血便，小便色、量正常，近半个月体重减轻3 kg。
既往史 2023年6月因“肺癌”行胸腔镜手术，术后规律化疗共10次；2023年11月发现左侧髂骨骨转移，行25次放疗。20余年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”；否认“高血压、糖尿病、冠心病病史”；否认“肝炎、结核“等传染病病史；否认外伤史；否认药物、食物过敏史。
个人史 否认吸烟、饮酒史。
家族史及家庭情况 个人史、婚育史及家族史无特殊。
查体 体温：36.4℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：112/80 mmHg，身高：173 cm，体重：76 kg。神志清楚，精神欠佳，轻度贫血貌。左胸部可见腔镜手术瘢痕，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脏下缘位于肋下缘3指，肝区无压痛及叩击痛，脾脏下缘位于肋下缘4指，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音4~5次/分，双下肢无凹陷性水肿。膝反射、跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。
化验及检查 血常规：血红蛋白108 g/L，红细胞计数3.60×1012/L，红细胞压积 0.33 L/L，红细胞平均体积 91.70 fL，红细胞平均血红蛋白量 30 pg，血小板计数213.00×109/L，血肌酐103 μmol/L，白蛋白40 g/L。血清学肿瘤标志物CA72-4：7.69 U/ml，CEA、AFP、CA12-5正常。CT（我院，2026.3.31）：腹主动脉及双侧髂总动脉管壁多发钙化斑块、管腔轻度狭窄；肝肾多发囊肿、左侧髂骨骨质改变，考虑骨转移。
初步诊断 1.消化道出血，轻度贫血；2.肺癌术后，放、化疗后；3.骨继发性恶性肿瘤；4.腹主动脉斑块形成；5.肝肾多发囊肿；6.阑尾切除术后
根据患者的病史、临床表现及目前的实验室、影像学检查结果，考虑消化道出血的原因是什么？
患者中年男性，消化道出血20余天，目前需要尽快解决的问题是明确消化道出血原因并止血治疗，以为后期肿瘤治疗提供保障。
分析如下：
1.出血部位高度怀疑在小肠：胃镜和结肠镜均未找到出血性病灶，且结肠镜提示回肠末端有血迹，这强烈提示出血点可能位于胃镜和结肠镜无法到达的小肠。结合该患者的肿瘤病史及影像检查等结果，常见原因主要包括小肠肿瘤（原发或转移）、血管畸形、憩室或药物相关性溃疡。
2. 重点需要排查肺癌小肠转移：肺癌虽以肺内及骨转移多见，但消化道转移并非罕见，可表现为溃疡、出血或梗阻。本例中的贫血和体重下降，需要与肿瘤消耗、营养摄入不足（禁食）及失血综合评估。
3. 鉴别诊断：须排除胆道出血（但患者无黄疸、腹痛，肝区无叩痛，可能性小）；另CT提示腹主动脉斑块，但无假性动脉瘤征象，并非出血常见原因。
肿瘤科会诊后考虑 目前患者消化道出血、贫血诊断明确，此为目前最棘手的临床问题。不明确出血原因，继续出血会引起中度、重度贫血，甚至因消化道出血危及生命，更谈不上后续针对肿瘤方面进行化疗，由此患者预后会很差。外科及影像科会诊，结合患者临床表现及影像学检查，未见引起出血的明确病灶及具体部位，外科剖腹探查对患者创伤大，且可能无法找到出血病因，建议完善小肠镜检查明确消化道出血原因。
经口小肠镜：小肠距幽门约100 cm处见直径约0.8 cm肿物，暗红色血迹覆着，隆起表面不规则，可见异型血管。
结合内镜下所见，考虑何病？下一步怎样处理？
内镜下所见分析与疾病推断 结合“0.8cm肿物、表面不规则、覆着暗红色血迹、可见异型血管”这些特征，需要考虑以下三种可能：
第一位（最需警惕）：肺癌小肠转移癌。患者有明确肺癌及骨转移史，属于晚期肿瘤状态。肺癌（尤其是腺癌和小细胞癌）转移至消化道的概率虽不高，但一旦发生，常表现为黏膜下肿物、表面糜烂溃疡和出血。内镜下的“异型血管”和“不规则表面”符合恶性病变特征，但须病理证实。
第二位：原发性小肠间质瘤（GIST）。这是小肠最常见原发肿瘤，0.8 cm虽不算大，但若表面有溃疡或异型血管，可导致明显的出血。不过，在没有明确排除转移前，须优先考虑转移癌。
第三位：神经内分泌肿瘤（NET）或血管畸形。前者通常较小且质地硬，后者多表现为团状血管，但本例伴有明确的隆起性肿物，所以可能性略低。无论以上哪种可能性，该肿物应为消化道出血的责任病灶，须病理明确性质。
但内镜下活检病理可能出现两种情况 1. 取材不足，病理无法做出确切诊断；2. 活检后易再发出血。
综上，术中与患者家属充分沟通，最终决定将肿物完整切除，诊断性治疗，并对创面进行止血封闭。经患者家属知情同意后进行内镜下治疗：于病变基底部黏膜下注射生理盐水+美兰，病变整体抬举充分，Dual-knife沿病变外缘黏膜环周切开，病变完整剥离送检，诊断性ESD切除病变送检(图A-H)。
ESD切除标本病理：(空肠上段肿物)送检组织示细胞呈圆形或卵圆形，异型性大，可见核仁，间质内小血管增生，结合形态及免疫组化，考虑差分化恶性肿瘤，倾向低分化癌，建议借原手术单位切片会诊，进一步明确肿瘤来源，协助诊断。
免疫组化结果：CKpan(弱+)，LCA(-)，CK8(弱+)，P40(-)，INSM1(-)，NUT(-)，p53(野生型)，ki-67(80%+)，VIM(+)，MPO(-)，CD30(-)，EBER原位杂交(-)，ALK-L(-)，BRG1(+)，ini-1(+)，HER-2(0)，TTF-1(-)，S-100(-)，HMB45(-)，CD34(-)，FLI-1(部分弱+)，ERG(-)，CD31(-)，CD117(-)，Dog-1(-)，FH(+)，SDHB(+)，CAM5.2(+)。
补充报告：空肠上段肿物送检组织示肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，异型性大，符合低分化腺癌，结合临床病史及原单位病理切片，不除外肺癌空肠转移，侧切缘及基底切缘未见明确肿瘤性病变。
术后患者未再便血，1个月后复查血红蛋白升至128 g/L。复查小肠镜：所见原病变部位呈瘢痕改变（图A、图B），活检病理：黏膜慢性炎。内镜ESD治疗为患者改善了全身条件，继续接受肺癌化疗。
一、抽丝剥茧，步步为营
1. “阴性结果”的阳性价值：当胃镜和结肠镜均为阴性时，临床医生不应止步于“慢性胃炎”或“结肠血迹”等非特异性发现，而要考虑到小肠出血这一并不常见的消化道出血原因，果断将出血部位锁定在小肠，这是整个诊断路径正确的基石。
2. 肿瘤病史的权重赋值：在面对小肠出血的鉴别诊断（GIST、血管畸形、肿瘤转移）时，结合肺癌晚期（已骨转移），这一最高权重病史，将转移癌列为第一假设。这种“先考虑最危及生命且与病史最相关疾病”的思维，极大缩短了诊断时间。
3. 患者家属对医生的充分信任及医患共决策的重要性。
4. 诊断与治疗的一体化策略：内镜下发现肿物后，医生没有仅满足于“取活检”，而是预判了活检可能存在的取材不足和再出血风险，直接选择完整切除（ESD）。这一决策实现了“一次操作，明确诊断+彻底止血+根治性局部治疗”三重目的，避免二次手术，获益远大于操作风险。
二、病理与临床的印证
病理结果：低分化腺癌，且通过与原发肺癌病理切片对比，确认为肺源性转移。临床意义：这一结果证实了最初的临床推断。值得注意的是，CA72-4的轻度升高在此案例中并非指向胃癌，而是反映了腺癌在消化道的非特异性表达，这也提示肿瘤标志物须结合影像、病理等综合解读。随访验证：术后1个月血红蛋白回升至128 g/L，复查小肠镜创面愈合良好。
三、知识点延伸与思考
1. 肺癌消化道转移的特点：虽然仅约0.2%~0.5%的肺癌临床发现消化道转移，但在尸检中比例更高，说明其隐匿性。常表现为黏膜下肿物，表面覆盖正常黏膜，因此常规活检易阴性。本例因肿物为隆起型表现，才得以在内镜下清晰显露。
2. ESD在转移瘤中的应用边界：对于孤立性、有症状（如出血）的消化道转移瘤，内镜下切除是一种有效的姑息性局部治疗手段。它不能根治全身性疾病，但能有效解除局部并发症，为全身治疗（化疗/靶向/免疫）赢得时间和条件。
3. 多学科协作（MDT）的重要性：本病例的成功，离不开消化内科、影像科、病理科、外科和肿瘤科的紧密协作。如果没有病理科对术前病理的对比确认，可能会误诊为原发小肠癌，导致后续治疗方案南辕北辙。
本例消化道出血诊治案例，其核心启示在于：在具有肿瘤病史的患者中，任何新发的、难以解释的症状，都应首先考虑肿瘤相关并发症；同时，对于胃和结直肠无法解释的消化道出血原因，应想到小肠方面的检查，如无条件诊治，应积极推荐到有小肠疾病诊治设备及相关经验的中心完善，避免延误病情。内镜技术的进步，使以往需要开腹手术才能解决的诊断和治疗问题，得以在微创条件下完美解决，极大改善了晚期肿瘤患者的生活质量和治疗机会。
银新 教授
中华医学会消化内镜学分会食管疾病协作组 委员
北京医学会消化内镜学分会超级微创组 委员
北京市中西医结合学会消化专委会 委员
北京市整合医学学会 委员
中国罕见病联盟北京罕见病诊疗与保障学会消化病学分会 委员
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