张志清 教授

云南省第一人民医院（昆华医院）

罕见病药物研发存在现实难点：患者群体规模小，很难按照传统模式开展大规模随机对照临床试验，但患者的治疗需求又十分迫切。目前国际上形成“附条件上市，上市后补充证据”的思路，药物可基于前期小样本有效数据实现附条件上市，后续依托真实世界用药数据，持续验证药物的实际临床价值，这套模式非常适配罕见病药物研发。

从国际实践来看，英国、加拿大、美国等国家医保机构，已经将真实世界数据大量用于罕见病药物医保报销决策，主要围绕药物有效性、安全性、性价比、药物可及性四大维度开展评估。

国内相关工作也在加速落地。2025年9月，国家医保局启动真实世界医保综合价值评价试点；2026年4月，国务院明确提出健全真实世界研究的框架规则与程序。国家医保局提出，立足药品上市前后、准入前后、续约前后的全生命周期，从有效性、安全性、经济性、可及性、创新性、患者体验多维度综合评价药品价值。

对于罕见肿瘤这类需要长期慢病管理的疾病，真实世界研究的价值尤为突出。传统临床试验随访周期大多仅1~2年，但患者实际用药周期长达数年，药物长期疗效、远期安全性数据很难从临床试验中完整获取，而真实世界研究恰好可以补齐这部分关键证据，为新药评价、医保准入及续约提供重要支撑。

我国罕见病诊疗已经跨过“买到药”的初级阶段，进入追求精准合理用药的新阶段。2025年发布的《医疗机构罕见病药学服务专家共识》明确，药学服务以合理用药为核心，目标是改善患者用药结局与生活质量。但目前国内仅有约10%的罕见病患者诊疗过程中有临床药师参与，药学服务的参与度还有很大提升空间。

临床药师主要通过三方面工作落地个体化用药管理：

第一，开展治疗药物监测（TDM）。胃肠胰神经内分泌肿瘤、腱鞘巨细胞瘤等疾病患者需要长期口服靶向药，不良反应个体差异显著。药师通过血药浓度监测动态调整给药方案，伊马替尼治疗胃肠间质瘤过程中，血药浓度监测已经成为评估疗效的重要手段。

第二，依托基因检测指导用药。精准用药建立在精准诊断之上。面对新上市药物，临床药师参与会诊时，会优先核查患者是否完成基因检测；未开展检测的，提示临床完善检测；拿到基因型结果后，结合检测结果为临床推荐适配药物，这一模式已经积累了多年实践经验。

第三，落实全周期用药管理。按照专家共识要求，药学服务覆盖药物可及性保障、用药咨询、用药评价、超说明书用药管理、药学门诊、会诊、用药教育、用药监测、真实世界研究等多个环节。

针对长期治疗的罕见肿瘤患者，药师会为患者建立用药档案，动态评估病情及时调整方案。在临床实践中，肿瘤专科医师会将患者转诊至药学门诊，由药师完成不良反应评估、疗效与安全性跟踪等全套药学服务，贯穿患者治疗全程。