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疼痛作为癌症常见的一种症状，给患者的生活质量带来较大影响。随着社会和经济的发展，医疗模式从过去的“生物医学模式”逐渐向“生物-心理-社会医学模式”转变，规范化的疼痛管理可以在提高医疗质量的同时节约医疗成本，降低患者在感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
为贯彻落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）精神，加强医院疼痛管理，国家卫生健康委、国家中医药管理局决定在全国开展疼痛综合管理试点工作。基于此，中国医学论坛报社携手萌蒂中国特别推出“疼痛管理高质量发展思与变——我与萌蒂30周年”系列专家访谈，得到多位专家的支持。本期，我们采访了华中科技大学同济医学院附属同济医院陈元教授和天津医科大学肿瘤医院刘东颖教授，他们站在临床肿瘤医生的角度，对肿瘤患者规范化癌痛管理及阿片类药物合理应用等话题发表独到见解。
陈元教授：
规范化癌痛管理有助提高抗肿瘤治疗效果
陈元 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
肿瘤科主任医师
美国MD Anderson癌症中心放疗科访问学者
中国医疗保健国际交流促进会常务理事
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤舒缓治疗学分会主任委员
中国医师协会肿瘤医师分会委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组副组长
中华医学会肿瘤学分会肺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO支持与康复治疗专家委员会常委
中国抗癌协会放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会副主任委员
湖北省医师协会肿瘤医师分会副主委
湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员
湖北省临床肿瘤学会支持与康复治疗专家委员会主任委员
早期控制癌痛，提高患者抗肿瘤治疗依从性
陈元教授指出，临床中很多晚期肿瘤患者伴有疼痛，部分患者在接受治疗并获得长期生存后也会有疼痛发生。靶向治疗和免疫治疗的出现，显著延长了患者的生存时间，但癌痛依然是严重影响患者生活质量的主要症状之一，严重影响患者抗肿瘤治疗的信心。
部分肿瘤患者在入院后、抗肿瘤治疗之前需要接受病理检查、基因检测等以进一步明确诊断；部分患者即使接受抗肿瘤治疗，在等待治疗起效的这段时间，也会受到疼痛的困扰。因此，这些时间段均要关注患者的疼痛症状控制情况，这不仅有助于增加肿瘤患者对医务工作者的信任，还可以进一步提高肿瘤患者抗肿瘤治疗依从性。
加强多学科合作，满足肿瘤患者个体化镇痛需求
镇痛治疗是肿瘤患者治疗中非常重要的部分。面对癌痛患者，临床医生应首先做好筛查和评估，全面了解患者疼痛情况。其次，医生要加强癌痛方面的学习与培训，提高癌痛治疗能力，合理选择疗效好、不良反应少，且使用方便的镇痛方式或药物。
起先，临床以即释镇痛药为主，后来逐渐出现缓释剂型，可选择的种类越来越多，包括羟考酮缓释片、吗啡缓释片、芬太尼贴剂等。近年来，患者自控镇痛（PCA）技术的应用，给重度癌痛患者的快速滴定及管理带来便利。在患者癌痛管理中，肿瘤科医生应加强与疼痛专科医生的合作，合理运用镇痛药物和神经介入镇痛术，减少镇痛药物不良反应，并积极进行患者教育。
目前，癌痛管理在满足患者个体化需求方面还有很大提升空间。首先，从医护人员角度来讲，要重视癌痛管理，加强肿瘤科、疼痛科、药剂科、心理科等多学科合作。其次，不同地区、医院、科室甚至不同医生的癌痛管理水平存在差异，应加强培训，促进管理水平的同质化。再者，做好患者和家属的宣教工作，让患者意识到镇痛治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，从而积极配合医生的癌痛管理工作。此外，应保证麻醉药物的妥善保管和安全使用，密切观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗措施和治疗目标。
在医生指导下规范使用阿片类药物，改善整体抗肿瘤效果
阿片类药物是治疗中重度癌痛的基础用药，虽存在不良反应，但大多数不良反应出现在用药初期或过量用药时，且除便秘外，大多是暂时性或可耐受的，一周左右基本消失。考虑患者对阿片类药物有效剂量存在个体差异，用药前应进行滴定，同时须在医生指导下规范使用阿片类药物。总体而言，癌痛患者使用阿片类药物利大于弊。通过阿片类药物实现有效镇痛，不仅能提高癌痛患者生活质量，还能帮助患者顺利接受抗肿瘤治疗，有效延长患者生存时间。
刘东颖教授：
癌痛管理与抗肿瘤治疗同等重要
刘东颖 教授
天津医科大学肿瘤医院
疼痛科主任医师，博士，硕士生导师
中国抗癌协会·老年肿瘤专委秘书长
中国医促会·肿瘤姑息治疗与人文关怀分会常委
CSCO ·中西医结合专家委员会委员
中国抗癌协会·中西医结合肿瘤营养专家委员会委员
中国抗癌协会·肿瘤传统医学专业委员会委员
中国老年医学学会·舒缓医学分会委员
中国抗癌协会·癌症康复与姑息治疗专业委员会青委
中国抗癌协会·肿瘤心理专业委员会青委
天津市抗癌协会·癌症康复与姑息治疗专业委员会主委
天津市抗癌协会·营养与支持治疗专委会候任主委
天津市抗癌协会·肿瘤传统医学专委会副主委
天津市中医药学会·养生康复专业委员会副主委
天津市抗癌协会·中西医结合肿瘤治疗专业委员会秘书长
天津市中西医结合学会·肿瘤专业委员会委员
天津市医师协会·疼痛科医师分会委员
癌痛病因繁杂，临床评估应做到全面
刘东颖教授表示，癌痛是由恶性肿瘤原发病、转移灶以及肿瘤治疗引起的疼痛。例如，肺癌病灶累及胸膜时可导致胸痛，肺癌发生骨转移时会导致骨痛，肿瘤患者接受手术、放疗、化疗等治疗时也可能会产生疼痛。临床中，部分肿瘤患者以疼痛作为首发症状，在肿瘤得到根治后疼痛依然存在。广义来讲，以上情况都属于癌痛的范畴。
这就要求临床医生对患者进行癌痛评估时应做到全面，注意点主要包括以下几个方面：首先，在明确肿瘤分期及治疗情况的前提下，对患者的疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、疼痛发作特点以及疼痛伴随症状进行评估；其次，明确引起疼痛的原因和加重、缓解因素，例如对较常见的骨转移疼痛患者，活动可能是引起其癌痛加重的原因；此外，应明确癌痛治疗史，包括患者既往是否对癌痛进行治疗，既往使用过哪些镇痛药物及疗效如何，应用镇痛药物是否存在不良反应等。更广泛的癌痛评估还应包括对患者社会心理的评估，包括患者的宗教文化、社会支持、心理状态等。
治疗癌痛应遵循规范化、个体化，阿片类药物是基石
很多肿瘤患者存在“重癌轻痛”的心理，他们普遍认为疼痛是癌症自然伴随的症状，在癌症得到有效治疗后便可缓解。其实自2019年3月起，在中国正式实施的第11版国际疾病分类（ICD-11）中，已将“慢性癌性疼痛”列为独立病种。因此，从观念上我们要重视癌痛治疗。尤其对于晚期肿瘤患者，规范的癌痛治疗有助于改善患者症状，在一定程度上相比抗肿瘤治疗更能提高患者生活质量，对患者同样重要。
药物是癌痛治疗的主要策略，癌痛药物治疗主要遵循1986年世界卫生组织（WHO）癌痛“三阶梯”原则，注重规范化和个体化。阿片类药物是治疗癌痛的基石药物，然而，其不良反应如呼吸抑制、过度镇静、成瘾性等，一直饱受公众担忧。事实上，如果以镇痛为目的合理、规范地使用阿片类药物，一般不会出现药物成瘾；恶心、呕吐等症状持续时间较短，且可耐受；便秘可能是较为长期的困扰，但在有效干预下也可得到缓解。因此，临床应规范使用阿片类药物，在发挥其良好镇痛疗效的同时，尽可能减少不良反应，保证癌痛患者最大程度获益。
在癌症患者中，癌痛发生率很高，初诊癌症患者的疼痛发生率约为 25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达到60%~80%，其中 1/3 的患者表现为重度疼痛，严重影响患者生存质量。因此，政府、医院、科室等各个层面，均应重视癌痛管理。
刘东颖教授分享了一个自己接诊的外地肿瘤患者的病例。该患者因肺癌骨转移就诊，伴有剧烈疼痛，以抗肿瘤为主要诉求。但考虑到此时疼痛给患者带来的巨大痛苦，同时通过病理、影像、分子、免疫等对肿瘤进行全面诊断和评估仍需一段时间。在这种情况下，刘东颖教授团队仔细评估后给予该患者阿片类药物镇痛治疗，并展开疼痛宣教和心理疏导。患者疼痛得到有效缓解，并迅速对医务人员建立起信任和依赖，在后续的抗肿瘤治疗中也有良好的配合度和极高的依从性。由此我们可以看出，良好的镇痛治疗有助于提高肿瘤患者依从性，从而保证更好的癌痛治疗和抗肿瘤治疗效果。
良好的癌痛管理有助于抗肿瘤治疗工作顺利开展。萌蒂中国自成立30年来，已陆续在国内上市多种癌痛产品，包括盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮胶囊等，对国内癌痛管理工作起到重要推动作用。30年来，萌蒂中国对中国癌痛规范化管理进程所做出的贡献有目共睹。希望未来有更多镇痛新药涌现，更好地满足癌痛患者个体化治疗需求。
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