热点争鸣专场历来都是CDS大会“人气专场”之一，今年该专场由中国人民解放军总医院第一医学中心母义明教授、山西医科大学第一医院杨静教授主持，现场专家将针对糖尿病合并心血管疾病、糖尿病肾病，各该首选哪类药物等热点问题，各抒己见。真理越辩越明，精彩尽在C3展厅。

糖尿病合并心血管疾病首选药物：GLP-1受体激动剂

华中科技大学同济医学院附属同济医院   余学锋

心血管并发症是糖尿病患者主要的并发症，也是致死的主要原因之一。对其有效的治疗是改善糖尿病患者预后的重要手段。研究表明，仅仅控制血糖并不能有效改善糖尿病患者心血管疾病的风险，必须要在有效控制血糖的基础上，同时采用降压、调脂和抗凝等综合性治疗才能降低心血管事件的风险。

先来关注一下，强化降糖是否能带来更多心血管获益。尽管UKPDS研究及其后续研究均证实，控制血糖带来了明确的微血管并发症获益，但后续的ACCORD、ADVANCE以及VADT研究均显示，强化降糖组与标准治疗组的心脑血管事件并无明显差异。ACCORD研究因为强化降糖组较高的低血糖风险反而使得患者的整体死亡率和心血管死亡风险升高。这都提示我们，强化降糖尽管可以降低部分微血管病变发生的风险，但对大血管病变发生风险无显著影响。2008年更有研究发现，罗格列酮可能会增加T2DM患者的心血管疾病风险，美国FDA从此开始要求对糖尿病治疗药物进行心血管安全性的评价，即心血管结局研究（CVOT）。随着CVOT越来越多的新证据，糖尿病的治疗理念也从以“控制血糖”为核心，转变为“改善心血管和死亡结局为中心兼顾控制血糖”。这就要求我们需要重新审视各类降糖药物在糖尿病治疗中的地位。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是由胃肠道神经内分泌细胞分泌的一种多肽。具有降糖、降血脂、降压等多种生物学效应，但由于其生物半衰期极短，因此开发出GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）如利拉鲁肽、艾塞那肽等作为药物。Steno-2研究显示，对于糖尿病的治疗应当是在降糖治疗的同时加强降压、调脂以及抗血小板的综合治疗，可以降低总死亡率和心血管事件的发生率。而GLP-1 RA恰恰可以在降糖的同时起到降脂、降压，减轻胰岛素抵抗等一系列作用，并且可以起到对心脏的直接保护作用。目前已完成的GLP-1 RA的CVOT研究中，LEADER研究及SUSTAIN-6研究均提示GLP-1 RA有明确的心血管疾病风险获益。但需要强调的是，所有涉及GLP-1 RA心血管方面的研究中，患者均在接受了有效的抗糖尿病药物治疗的同时，还接受了降压、调脂和抗凝等针对心血管疾病的治疗。这类药物的心血管保护作用通常在用药之后较长的时间（4~12月）才开始发挥作用，这可能与其抗动脉粥样硬化的效应有关。

2型糖尿病与心血管疾病之间存在着密切的内在联系。GLP-1 RA在降糖的同时显示了独特的心血管保护效应，安全性与耐受性方面表现颇佳，有广阔的临床应用前景，未来应当在糖尿病患者的治疗中具有更加重要的地位和应用。

糖尿病合并心血管疾病首选药物：DPP-4 抑制剂

贵州医科大学附属医院   时立新

糖尿病肾病首选药物：SGLT2抑制剂

上海交通大学附属第六人民医院   包玉倩

糖尿病是以血葡萄糖水平增高为特征的进展性疾病，其主要危害是长期慢性高血糖导致机体多脏器损害乃至功能衰竭，显著增加残疾和过早死亡的风险。来自国际糖尿病联盟的报告显示，糖尿病患者的全因死亡率明显增高，在终末期肾病中约40%患者的原发病是糖尿病肾病。糖尿病不仅给个人和社会带来沉重的经济负担，而且导致巨额医疗支出，比非糖尿病者高出2~3倍。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是一类新型降糖药物，通过减少近端肾小管葡萄糖重吸收从而降低血糖。近年来，数个大型临床试验结果表明，此类药物不仅可以减少全因死亡及心血管事件风险，而且对糖尿病患者的肾脏病变有保护作用。有关SGLT2抑制剂与肾脏复合终点的临床研究数据显示，经过平均2.4~4.2年的随访，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可以减少24%~40%的新增或恶化的肾病。SGLT2抑制剂可以降低肾脏硬终点事件风险达47%，降低正常或微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的风险达到27%~46%，使大量蛋白尿逆转为微量蛋白尿或正常，改善率增加82%，血肌酐水平翻倍的风险下降44%，需要进行肾脏替代治疗的风险降低55%。由此可见，作为一种新型降糖药，SGLT2抑制剂在发挥降糖作用的同时兼有阻止、减少或逆转肾脏病变的作用，为糖尿病肾脏病变的防治带来了新的契机。未来SGLT2抑制剂是否可以进入糖尿病肾病首选药物的行列，尚有待其在临床应用中的长期观察数据给出确切的答案。

糖尿病肾病首选药物：ACEI/ARB

南方医科大学南方医院   薛耀明