专家访谈

目前，HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌的内分泌治疗一直在不断发展。大约20年前，5年内分泌治疗成为标准疗程；此后，临床逐步探索治疗强化，包括何时加入卵巢功能抑制（OFS），以及应提高治疗强度还是延长治疗时间等。约10年前，CDK4/6抑制剂在辅助强化治疗领域的研究陆续启动。近5年来，一系列研究结果相继公布，使临床能够根据早期乳腺癌患者的复发风险进行分层，进一步筛选真正需要强化内分泌治疗的人群。

目前，monarchE、NATALEE和DAWNA-A三项研究均达到主要研究终点，三种CDK4/6抑制剂的辅助强化治疗适应证也已在中国获批。这三项研究具有一个共同特点，即主要针对临床复发高风险人群。高危因素更多基于临床病理特征，包括淋巴结转移数目、临床分期和组织学分级等。这些指标清晰直观，无论是大型医疗中心还是基层医院，临床医生均可据此判断患者是否属于高复发风险人群，并决定其是否需要接受CDK4/6抑制剂辅助强化治疗。至于具体药物的选择，则应综合考虑适应证、医保覆盖及药物可及性，同时关注不同药物的不良反应特点，以此指导临床决策。

NATALEE研究采用了差异化设计，瑞波西利辅助强化治疗覆盖了部分临床中危人群。例如，对于淋巴结阴性患者，进一步筛选组织学分级三级或组织学分级二级伴发Ki-67较高或基因检测提示高风险等因素。不过，在研究入组人群中，完全依靠基因检测高风险标准入组的患者比例并不高。因此，在临床实践中，临床病理特征仍是判断患者能否接受强化治疗的主要依据。

随着多基因检测的应用日益广泛，其所提供的复发风险信息可以进一步辅助临床判断，为CDK4/6抑制剂强化治疗人群的筛选提供更精准的参考。但对于CDK4/6抑制剂辅助强化治疗，尤其是瑞波西利在中危人群中的应用，目前临床共识尚未完全统一。此类药物仍存在一定的不良反应和停药率。

当患者的初始临床风险并非十分高时，即使指南优先推荐强化治疗，一旦患者出现不耐受，也应及时调整靶向药物剂量；如果持续不耐受，并对长期生活质量造成影响，也可以考虑停止强化治疗，继续传统内分泌治疗。此外，随着新型内分泌治疗逐步进入辅助治疗领域，未来临床选择还将更加多样化。

对于早期乳腺癌患者，无论属于何种分子分型，治疗都将日益精准。其核心仍是复发风险评估。目前的评估主要基于临床病理指标，未来还将进一步结合生物学指标和基因检测。开展风险评估的目的，是对患者进行更加合理的分层，使合适的患者接受合适的治疗，既保证治疗强度，又避免过度治疗。

对于复发高风险患者，治疗应走向强化；对于低危患者，尤其随着乳腺癌早诊早治水平不断提高，越来越多患者可以考虑治疗降阶梯。激素受体阳性、HER2阴性早期乳腺癌的降阶梯治疗主要包括不同方向。

首先是化疗降阶梯。对于复发风险较低的患者，可以借助21基因或70基因等多基因检测，识别真正的低危人群，使其免于化疗，这也是降阶梯治疗的重要体现。

其次是内分泌治疗降阶梯。在2026年CSCO指南更新的相关讨论中，专家也关注到绝经前低危患者在接受他莫昔芬治疗时是否需要联合OFS。对此，不同专家的观点存在一定差异。但总体而言，如果经过综合评估确认患者属于低危人群，可以考虑不联合OFS，采用他莫昔芬单药治疗。具体方案仍需根据患者情况进行个体化调整。

此外，对于已经接受强化治疗的患者，如果出现不能耐受的不良反应，也可以适当降低治疗强度，在保证患者获得充分治疗的同时兼顾耐受性。

在内分泌辅助强化治疗领域，当前及未来一段时间最值得讨论的话题之一，是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与口服SERD类药物在辅助内分泌强化升级中的决策问题。

与NATALEE研究相比，吉雷司群的lidERA研究数据存在较多相似之处，尤其是在中危患者中。由此产生了一个值得探讨的问题：未来，对于这部分患者，口服SERD类药物是否可能在初始治疗阶段成为优选，而不必使用CDK4/6抑制剂；还是仍应首先采用CDK4/6抑制剂联合治疗？

随着辅助内分泌治疗研究不断推进，临床证据日益丰富，不同方案的适用人群也可能出现交叉。对于高危患者，临床共识相对明确；而对于中危患者，如何在避免过度治疗的同时保证疗效和生活质量，未来可能存在不同的治疗方向与方案选择，这也将成为学术讨论的重要内容。

专家简介

 郝春芳 教授

 天津医科大学肿瘤医院

医学博士、硕士生导师

天津市肿瘤医院空港医院乳腺内科科主任

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员

中国女医师协会乳腺专委会常务委员

北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会副主任委员

北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会常务委员

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员

天津市药理学会肿瘤药理专委会委员