临床资料：

患者，男性，63岁，因“咳嗽咳痰伴胸闷1月余”于2020年6月4日首次入院。患者1月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰，量不多，痰无臭味，同时伴胸闷气喘，活动后加重，活动耐力较前明显下降，就诊于外院予抗感染等治疗后症状逐渐改善。1周前患者于家中出现上述症状再发且较前加重，同时伴有高热，体温最高达39℃，热前无明显寒战，热时伴全身多发鲜红色皮疹，热退疹消，再次急诊就诊予头孢他啶抗感染治疗后症状无明显改善，且逐渐出现神志模糊，瞻望，现为求进一步诊治继续就诊我科。病程中，患者睡眠饮食差，大小便基本正常。个人史：患者平素身体健康，现从事废品回收工作，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史40年，平均3-5支/日，已戒烟5年。

入院时查体：

急性面容，呼吸急促，神志模糊，瞻望，四肢散在皮疹，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音稍增粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不浮肿。

入院时辅助检查：

急诊头胸腹盆CT平扫提示：头颅未见明显异常密度；两肺多发片状及斑片状稍高密度影，边界欠清，密度不均，左肺上叶舌支部分不张伴实变，其内可见空气支气管征象，纵膈居中，可见肿大淋巴结（图1）；肝内低密度灶；前列腺钙化灶。

图1：患者2020-6-4日 胸部CT表现

2020-06-05 血常规：白细胞计数7x10^9/L，中性比92.1%，红细胞计数4.08x10^12/L，血红蛋白125g/L，血小板计数89x10^9/L；

2020-06-05 生化：乳酸脱氢酶256U/L，超敏C-反应蛋白 63.21g/L，降钙素原0.57ng/ml，白介素6 74.57pg/ml；

2020-06-08 血气分析：PH 7.461，PCO2 42.1mmHg，PO2 52.4mmHg；

患者入院后积极予以哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染、琥珀氢考抗渗出，考虑发病前从事废品回收工作，易合并特殊病原体感染，同时加用伏立康唑抗真菌，治疗3天后，患者症状无明显改善，体温仍然控制不佳，并于2020-06-07日出现II型呼衰伴意识障碍。

经科室讨论后，考虑患者目前重症肺炎诊断明确，且为废品回收人员，易合并多种病原体感染，遂调整抗生素为美罗培南、利奈唑胺联合伏立康唑加强抗感染，针对患者呼吸衰竭，积极予以无创呼吸机及高流量湿化治疗仪交替辅助通气，后患者体温逐渐降至正常，一般情况好转，复查胸部CT（图2）提示两肺病灶较前稍有吸收。

图2 患者治疗后好转CT表现

患者中年男性，既往体键，发病前无明显诱因，怎么会突然出现如此重症的感染，是否还合并有其他问题？为了进一步探寻感染背后可能存在诱因，于2020-06-24日给患者行了CT引导下肺穿刺活检，活检病理提示肺泡腔内坏死渗出物，局部肺泡上皮增生，病理标本进一步送至外院会诊（图3），结果提示肺泡腔内可见嗜伊红物质沉积，GMS（-），PAS（+），结合特殊染色及组织学改变可符合肺泡蛋白沉积症。

图3肺穿刺活检

讨论：

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，简称PAP），又称Rosen-Castle-man-Liebow综合征，是一种少见的肺部弥漫性疾病，最早于1958年由Rosen等人首次报道，组织学上以肺泡和细支气管腔内充满PAS染色阳性，来自肺的富磷脂蛋白质物质为特征。全球发病率约为每年百万分之0.36，好发于青中年，男性发病约3倍于女性。病因未明，可能与免疫功能障碍（如胸腺萎缩、免疫缺损、淋巴细胞减少等）有关。粉尘尤以接触矽尘的动物可引起PAP，故认为可能是对某些刺激物的非特异反应，导致肺泡巨噬细胞分解，产生PAS阳性蛋白质。本病例中，患者从事废品收购工作，工作环境较差，可能存在接触无机粉尘等物质后刺激II型肺泡上皮细胞分泌亢进、过度复制或不能再吸收肺泡表面活性物质，进而发生PAP。

PAP发病隐匿，体征通常不明显，伴有严重缺氧时常有杵状指、发绀和视网膜点状出血，静息状态下呼吸可平稳，呼吸音往往正常。如果闻及明显的啰音，应考虑合并继发感染的可能。约20%患者呈急性起病，主要表现为活动后气短，有些PAP患者可有轻微的咳嗽，或有白粘痰，继发感染后痰量增多，可呈脓性。胸痛和咯血相当少见，但可有乏力、不适、体重下降和食欲减退。大部分PAP病例无发热，如有发热，则提示继发肺部感染，或该病例并不是PAP。本例中，患者慢性起病，于我科治疗前即出现有胸闷症状，于我科住院时伴有高热，后经积极抗感染治疗后症状得以改善，考虑为在PAP的基础上继发感染。

PAP影像学表现尤为特殊，两肺可产生较为均一一致的改变，通常肺门周围的浸润较为显著，胸片上通常表现为双侧肺对称的弥漫细小的羽毛状或结节状浸润影，并可见支气管充气征，以肺基底部表现为著。高分辨CT上表现为双肺斑片状阴影，病变部位与周围正常肺组织形成鲜明的对照，形成一种“地图”状，小叶间隙和间隔可有典型的增厚，表现为多角形态，称之为“疯狂的堆砌”（crazy-paving）[1]。

诊断PAP主要依靠支气管肺泡灌洗或经支气管肺活检，目前也可行CT引导下肺穿刺活检获取组织。经肺段支气管肺泡灌洗所获得的灌洗液，通常呈“牛奶状”，病变程度较轻时，灌洗液可仅表现为浑浊。

针对PAP的治疗，目前认为全肺灌洗是唯一有效的治疗方式。全肺灌洗术，即通过机械性冲洗，去除积聚于肺泡腔内的磷脂物质，使肺泡功能得以恢复，被认为是对进展患者的最佳治疗方式，但是技术要求高、费用高[2]。本例患者在确诊后再次返回我科复诊，复查胸部CT提示左肺病灶较前吸收，右肺仍有多发斑片状阴影，患者有活动后胸闷，通过评估相关心肺功能，排除禁忌后，于我科继续予以全麻下右全肺灌洗（图4），灌洗术后复查胸部CT提示右肺病灶较前部分吸收（图5），患者胸闷症状改善。

图4 术中灌洗液（由左到右依次为第1到第5次灌洗液）