辅助免疫治疗的最佳时长是临床讨论的热点话题，目前关键Ⅲ期研究中辅助免疫治疗多为1年。2025 ELCC的争议话题讨论板块针对可手术Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者单纯辅助模式或三明治模式中辅助免疫治疗时间为“尽可能长”还是“有限时间”进行了辩论并投票¹，部分学者认为“辅助免疫治疗时长仅1年不够，需要尽可能长”，主要基于术后2年的复发风险最高，三明治免疫治疗中辅助治疗阶段具有一致获益，免疫长期治疗的安全性可控，且基线高复发风险患者和术后或辅助化疗后ctDNA持续阳性的患者可能需要更长时间的辅助治疗。而认为“辅助免疫治疗时长是有限的”则主要基于：目前尚无直接证据可以确定辅助免疫治疗的最佳持续时间，在没有前瞻性数据之前，医生可选择最方便、毒性最小和最经济的治疗方案。第二轮投票结果显示：对于Ⅱ期患者，74%的医生认为纯辅助免疫模式中1年辅助治疗足矣，而对于Ⅲ期患者，53%的医生认为三明治模式中1年辅助免疫治疗足矣。

图1.Ⅱ期和Ⅲ期患者1年辅助免疫治疗时长是否足够的第一次和第二次投票结果

关于新辅助免疫治疗是否会增加手术复杂度，2025 ELCC 中Aigner Clemens 教授²认为新辅助免疫治疗是安全可行的，长期疗效优异，但新辅助治疗后手术比单纯手术更具挑战性，可能出现胸膜/纵隔组织瘢痕和纤维化以及淋巴结肿大等，同时需要注意免疫相关不良反应（irAE）管理，对于边缘可切除患者，可先行新辅助免疫治疗再重新评估可切除性。此外，纳入15项研究的荟萃分析（meta分析）显示，新辅助免疫化疗治疗安全可行，手术切除率较高（98.96%），不同研究至手术时间、手术时长和出血量结果一致性较高，但在微创手术率和开胸手术转化率方面异质性较高³。对于手术复杂性的生物标志物（biomarker）探索也有新发现，回顾性研究显示，基于淋巴结分期、淋巴结应答和程序性死亡受体配体1（PD-L1）表达水平生成的加权风险评分⁴可预测新辅助化疗免疫治疗后肺切除手术的复杂度。

图2. 新辅助免疫联合化疗的手术切除率较高，但不同研究的开胸手术转化率存在异质性

无论从审评或研究设计角度，总生存期（OS）是最能代表NSCLC患者真实获益的金标准，也是最可靠的临床研究终点；病理完全缓解（pCR）是目前讨论比较多的替代终点，回顾性队列研究显示，新辅助免疫治疗后达到pCR的患者仍有一定复发风险⁵，pCR≠治愈，患者仍需要严格监测。此外，有meta分析显示⁶，在结局水平，达到pCR和主要病理缓解（MPR）患者的无事件生存期（EFS）/OS更好，但在试验水平，pCR/MPR与生存终点的相关仍不充分，不足以支持两者作为早期NSCLC免疫治疗的完全替代终点常规应用。随着新型治疗手段的不断涌现，患者更加追求“有质量”地活着，生活质量相关结局指标越来越受到重视，至生活质量明确恶化时间（TTD）是否会成为新的关键终点？⁷ 肺癌患者的社会和情感方面存在未被满足的需求，健康相关生活质量（HRQoL）评估有重要意义，但其在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或免疫检查点抑制剂（ICI）研究中作为次要终点评估的比例仅52%；TTD在一些肺癌研究中已作为次要或探索性终点应用，可根据研究问题和预期效果进行量身定制，是有前景的终点，但同时仍需要对患者报告结局（PROs）的解释进一步进行教育或支持。除OS以外，pCR/MPR/EFS等疗效终点的标准化评估也是亟待解决的问题，DATECAN倡议⁸是针对早期NSCLC 随机对照试验（RCT）的关键疗效终点标准化定义提出的第一个国际性、多步骤共识过程，该倡议将有利于保证不同研究的同质性，提高研究设计和报告的质量。

图3.试验水平，pCR/MPR与EFS或OS相关性仍不足

何为围术期免疫治疗的最佳模式目前仍不明确。2025 ELCC公布的一项真实世界回顾性研究发现⁹，与新辅助免疫治疗相比，围术期免疫三明治模式可显著提高可切除ⅠB-ⅢB NSCLC患者的生存预后，非pCR患者可能从三明治模式中获益更多。对5项围术期免疫治疗研究的个体患者数据（IPD）进行分析发现¹⁰，基于新辅助治疗后病理缓解状态的治疗具有一定的价值，为适应性辅助治疗策略提供参考，辅助ICI治疗在pCR患者中可能是非必须的，对于未达到MPR的患者则可能需要免疫“加法”策略。治疗依从性方面，纳入30项前瞻性RCT研究的meta分析¹¹发现，围术期三明治模式中不同治疗阶段的依从性与对应单纯新辅助或辅助治疗的依从性相似。

图4. 围术期免疫三明治模式(PT) vs新辅助免疫治疗模式(NT)可显著提高可切除ⅠB-ⅢB NSCLC患者的生存预后

目前围术期免疫治疗有三种治疗模式，结合本次ELCC公布的数据及您的临床经验，您如何看待这三种治疗模式?

马海涛教授

苏州大学附属第一医院

对于外科医生来讲，我们一般会根据患者的具体情况，从以下角度权衡治疗模式的选择。