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各有千秋——无症状颈内动脉狭窄的非药物治疗│ 卒中：回眸2021

2022-03-02作者：论坛报沐雨综述

脑血管病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院王拥军等

各有千秋——无症状

颈内动脉狭窄的非药物治疗

颈动脉狭窄最常见的部位是颈内动脉起始处，规范化药物治疗可降低此类患者的卒中风险，但对于重度（70%～99%）颈动脉颅外段狭窄的患者，即便给予标准化药物治疗，仍有部分发生致残性甚至致死性卒中。目前，颈动脉支架置入术（CAS）是除颈动脉内膜剥脱术（CEA）外治疗颈动脉颅外段狭窄最重要的治疗手段。在过去几十年间，随着CAS材料与技术的不断进步，其围手术期风险也明显降低。不过，目前对CEA和CAS的选择仍然难分伯仲。既往的临床研究多聚焦于症状性颈动脉重度狭窄患者，对于无症状性颈动脉重度狭窄者，CAS与CEA的临床效果探索较少，现有证据仅局限于登记研究和样本量有限的临床研究。

2021年，Halliday教授牵头进行的一项多中心随机对照试验——ACST-2在Lancet杂志上发表了其研究结果。该研究历经12年，主要评价无症状性颈动脉颅外段狭窄患者CAS与CEA治疗后临床结局的差异。研究共纳入来自全球130家大型医院的3625例无症状性（在过去6个月内该处狭窄未引起神经功能缺损）颈动脉颅外段重度狭窄（超声评估狭窄＞60%）且具有CAS或CEA手术指征的患者，其中1811例患者被随机分入CAS组，1814例患者被随机分入CEA治疗组，术后1个月及随后的每年均随访一次，平均随访时间5年。结果显示，两组患者术后30d全因死亡和致残性卒中的发生率（CAS 0.9% vs. CEA 1.0%，P=0.77），以及非致残性卒中（mRS 0～2分）的发生率（CAS 2.7% vs. CEA 1.6%，P=0.77）差异均无统计学意义（表3）。Kaplan-Meier生存曲线估计，两组5年的死亡和致残性卒中发生率为2.5%，全部卒中的发生率在CAS组为5.3%，在CEA组为4.5%（RR 1.16，95%CI 0.86～1.57，P= 0.33）。同时该研究荟萃分析了既往比较CAS与CEA临床结局的试验数据，显示无论对于症状性还是无症状性颈动脉颅外段重度狭窄的患者，CAS与CEA所有的非围手术期卒中的发生率相似（RR 1.11，95%CI 0.91～1.32）。该研究提示，对于无症状性颈动脉颅外段狭窄的患者，CAS与CEA术后的严重并发症均不常见，且两组患者在5年随访期间致死或致残性卒中的发生率也基本一致。

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对于无症状性颈动脉颅外段重度狭窄患者，包含ACST-2在内的多项研究证据表明，虽然CEA的临床结局略优于CAS，但是差异没有统计学意义，这个结论与症状性颈动脉颅外段狭窄患者的CEA和CAS治疗研究结论相似。我们期待ACST-2研究后期的随访结果以及其他临床研究来验证CAS与CEA在改善颈动脉颅外段狭窄患者临床结局方面的差异性，为今后的临床治疗提供理论基础。

来源：王拥军，熊云云，李子孝，张玉梅，杨晓萌，王上，霍晓川，杨明，谢雪微，罗岗，陈晓霖，李光硕，王利圆，王传颖，闫然，王文洁，段春苗，路正钊. 卒中：回眸2021[J]. 中国卒中杂志，2022，17（1）：1-20.

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