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咳嗽不愈，警惕“另类”哮喘

2019-07-01作者：嘉莉经验

呼吸系统疾病

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，在内科或呼吸科门诊常常会遇到反复咳嗽两个月甚至数年的患者就诊，常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”，经多种抗生素及止咳化痰药治疗，患者症状却丝毫不见好转，反而是迁延难愈。在详细询问病史及临床特征，认真进行体格检查及完善相关实验室特殊检查后，部分患者诊断为“咳嗽变异性哮喘”，给予治疗哮喘的药物，仅服药数天，长期困扰病人的咳嗽症状便有显著改善。

什么是“咳嗽变异性哮喘”呢？它是一种特殊类型的哮喘，1979年首次提出此概念，是以咳嗽为其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性，往往被误诊为“支气管炎”。不同国家的大量临床研究证实，咳嗽变异性哮喘是引起慢性咳嗽的第一或第二位病因。其主要临床特点包括：①临床表现为刺激性干咳，持续或反复发作常超过1个月，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟、大笑或咳嗽本身都容易诱发或加重咳嗽； ②查体无明显肺部阳性体征；③患者多有较明确的家族过敏史或伴有其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等；④支气管舒张试验或支气管激发试验阳性，提示患者存在气道高反应性；⑤常规抗感冒、抗感染治疗无效，抗哮喘治疗可有效缓解咳嗽症状。

咳嗽变异性哮喘的病因很复杂，主要是由于气道慢性非特异性炎症使支气管粘膜肿胀、某些致病因子刺激气道上皮下的咳嗽受体引起的。有学者指出咳嗽变异性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主；而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。

临床遇到仅主诉为慢性咳嗽（时间大于8周）的患者时，应当考虑到咳嗽变异性哮喘的可能，应注意以下事项：

1）由于哮喘是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病；如患者以夜间干咳为主，应高度警惕该病；

2) 结合以下方法可以确诊：支气管激发试验阳性，日间呼气峰流速（PEF）平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。

3) 经验性治疗：怀疑CVA者，首先口服或吸入支气管扩张剂1周，若有效继续维持；必要时可联合吸入糖皮质激素治疗；若无法吸人激素或吸人激素加重咳嗽，可先短程口服激素，如泼尼松25-30 mg/d，l周，待症状控制后改为吸人，维持时间不少于8周。

大约1/3～1/2未经治疗的咳嗽变异性哮喘患者会发展为典型的支气管哮喘，也有少数患者咳嗽逐步自行缓解。在儿童，咳嗽可能只是哮喘的唯一临床表现，而缺乏早期适当的治疗，往往会发展成更严重的哮喘状态。由于其本质同典型哮喘一样，是因变应原或其它诱因引起的气道慢性非特异性炎症，以及在此基础上形成的气道高反应性和顽固性咳嗽，故治疗原则和典型哮喘一样。

（同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科余莉）

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