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患者一般情况
就诊日期： 2019-05-03
性别： 男
年龄： 75
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP 130/80mmHg
骨科专科检查：
脊柱未见明显畸形，各棘突无明显压痛及叩击痛，双下肢直腿抬高试验（-）；左下肢活动可，膝关节可触及摩擦感，内侧局部压痛（+），活动度：0°-120°，过伸过屈位疼痛（+），侧方应力试验（+-），远端肢体活动可，感觉及末梢血运可
影像学检查：
名称： 右膝关节摄片
检查日期： 2019-04-27 05:10
图像结果：
结果描述：
右膝关节内外侧关节间隙不等，关节周围骨赘增生
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
双膝关节疼痛20年，加重两周（右侧为重），VAS评分：8
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况：
口服止痛药物、膏药敷贴、针灸、关节腔内注射玻璃酸钠等治疗，疼痛未见明显缓解
诊断
原发性双侧膝关节病（右侧重）双侧膝关节骨性关节病（右侧重）高血压
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
术前：丁丙诺啡透皮贴剂5mg/贴，外敷，st
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况：
疼痛明显缓解，生活状态良好，病情有所改善
病例小结
患者入院后完善相关检查，诊断明确，排除手术禁忌，于2019年5月9号行“右人工膝关节置换+膝关节滑膜切除术”，手术顺利，予抗感染、止痛、抗凝、消肿等对症治疗，对患者疼痛管理重视，术前使用丁丙诺啡透皮贴剂及时止痛，连续地、细致的观察患者对疼痛的反应，使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价，现患者恢复良好，对疼痛治疗十分认可。
专家点评
评审人信息：
鲁成 滁州市第一人民医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
该病例病史收集完整，专科检查充分、细致，诊断依据充分，诊断明确。疼痛评估合理。疼痛用药规范，疗效疼痛缓解明显。疼痛管理评估与用药有亮点，故推荐为优秀病例。
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