摘要

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种由自身免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，其发病机制尚未完全阐明。PBC在亚太地区的流行率呈逐年上升趋势，疾病负担日益加重。对此，亚太肝病学会邀请了多位知名肝病学家和方法学家共同制定了《原发性胆汁性胆管炎临床诊疗指南》。

PBC常见于中年女性，主要疾病特点为血清学胆汁淤积性指标升高、PBC特异性自身抗体阳性以及组织学显示非化脓性破坏性胆管炎。熊去氧胆酸13～15 mg/（kg·d）是所有PBC患者的标准一线治疗，而二线治疗药物（苯扎贝特/非诺贝特、奥贝胆酸或布地奈德）可用于治疗对熊去氧胆酸单药应答不佳的患者。取得良好生化应答的PBC患者预后良好，但诊断较晚或应答不佳的患者仍有可能发展为肝硬化、肝衰竭，终末期肝病PBC患者仍需肝移植治疗。

前言

2022年2 月，Hepatology International 在线发表了由我国学者尤红教授、马雄教授及土耳其学者Efe教授为共同第一作者，日本学者Omata教授、Tanaka 教授及我国学者贾继东教授为通讯作者的亚太肝病学会《原发性胆汁性胆管炎临床诊疗指南》。现将其推荐意见译出以便于我国临床医生参考。

一

原发性胆汁性胆管炎的诊断和一线治疗

1. 当满足以下三条标准中的两条或两条以上时，即可确诊为原发性胆汁性胆管炎（PBC）：（1）反映胆汁淤积的生化指标[主要为碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）]升高，并且影像学检查排除了肝内外胆道梗阻；（2）抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）阳性，或其他PBC特异性抗核抗体（antinuclear antibodiy，ANA）抗体（如抗sp100抗体或抗gp210抗体）阳性 ；（3）肝组织活检提示主要累及小叶间胆管的非化脓性破坏性胆管炎。（Ⅰ，1）

2. 鉴于吸烟、饮酒和肥胖对人体健康的负面影响，建议PBC患者戒烟、戒酒、保持理想体质量。（Ⅲ，2）

3. 建议给予所有PBC患者口服熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA） 13～15mg/kg/d长期治疗，并监测治疗的依从性。（Ⅰ，1）

4. 建议对所有PBC患者在UDCA治疗6个月（Ⅲ，1）或12个月（Ⅱ，1）时，根据所选定的应答标准评估其生化应答。

二

UDCA应答不佳患者的治疗

5. 建议将奥贝胆酸（obeticholic acid，OCA）（起始剂量5mg/d，如耐受良好6个月后可增加至10mg/d）作为对UDCA应答不佳PBC患者（无肝硬化或Child-Pugh-Turcotte A级）的联合治疗，或作为对UDCA不耐受PBC患者的单药治疗。应向患者详细阐述OCA的潜在风险和不良事件，谨慎评估并定期监测。（Ⅰ，1）

6. 对于UDCA单药治疗应答不佳的患者，建议UDCA联用苯扎贝特（400mg/d）或非诺贝特（200mg/d）治疗。密切监测患者特别是肝硬化PBC患者的不良事件。（Ⅰ，1）

7. 布地奈德（6～9mg/d）可用于治疗UDCA应答不佳的非肝硬化PBC患者。（Ⅱ，2）

三

对瘙痒的治疗

8. 建议将考来烯胺（4～16g/d）作为瘙痒的一线治疗药物。为避免影响其他药物的吸收，请勿在服用考来烯胺前1h内或服用考来烯胺后4～6h内服用包括UDCA在内的其他药物。（Ⅱ，2）

9. 利福平（150～300mg，每日 2 次）可作为瘙痒的二线治疗药物，需密切监测不良反应。（Ⅱ，2）

四

对骨质疏松的预防和治疗

10. 建议评估所有PBC患者的血清维生素D水平。（Ⅱ，2）

11. 建议对所有PBC患者，尤其是绝经后妇女进行骨质疏松风险评估。（Ⅲ，2）

12. 根据当地实践，患者应在饮食中或补充制剂中（如需要）摄入足够的钙（1000～1500mg/d）和维生素D（1000IU/d）。（Ⅲ，2）

13. 骨质疏松症患者可考虑使用双膦酸盐（阿仑膦酸盐70mg/周或伊班膦酸盐 150mg/月或其他）。食管静脉曲张患者应谨慎使用双膦酸盐，应在所有患者中监测其不良反应。（Ⅲ，2）

14. 关于地诺单抗治疗PBC患者骨质疏松症疗效的数据在亚太地区非常有限，因此无法对此给出明确的推荐（或支持）。（Ⅲ，2）

五

对乏力的治疗

15. 目前尚无针对乏力的特异性治疗药物。可通过治疗贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等合并疾病来治疗乏力。（Ⅲ，2）

六

对门静脉高压症和肝细胞癌的监测和筛查

16. 出现门静脉高压特征（例如脾大、血小板减少）的患者应筛查食管胃底静脉曲张。（Ⅱ，2）

17. 强烈建议男性患者、疾病晚期患者以及对UDCA应答不佳者密切监测原发性肝癌的发生。（Ⅱ，2）

七

肝移植治疗

18. 对于失代偿期肝硬化、MELD评分≥15、Mayo风险评分>7.8 或严重、顽固性瘙痒的患者，建议考虑肝移植。（Ⅱ，1）

19. 移植后UDCA治疗对于改善肝功能和预防PBC复发是安全有效的。（Ⅱ，1）

八

具有自身免疫性肝炎特征的 PBC（即PBC-AIH重叠综合征）的诊断和治疗

20. PBC患者若同时符合以下三项标准中的两项，即可诊断为具有自身免疫性肝炎（AIH）特征的PBC ：（1）肝组织学提示中重度界面性肝炎（必需）；（2）血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）/天 冬 氨 酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）≥ 5×正常值上限（upper limits of normal，ULN）；（3）免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）≥ 1.3×ULN或抗平滑肌抗体（anti - smooth muscle antibody，ASMA）阳性。（Ⅲ，2）

21. 免疫抑制剂（包括糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯）可作为UDCA的附加疗法，亦可与UDCA初始联合治疗。（Ⅲ，2）

22. 对于不明原因胆汁淤积生化指标异常，AMA、抗gp210抗体或抗sp100抗体阴性的患者，建议行肝组织活检以明确PBC的诊断。（Ⅲ，2）

九

单纯 AMA 阳性者的处理

23. 单纯AMA阳性不足以诊断PBC。AMA阳性且肝功能正常的患者应每年行生化检查并重新评估是否存在肝脏疾病。对于某些特定患者（例如IgM升高、AMA 高滴度，或ALP接近ULN的患者），可考虑行肝组织活检以识别临床前PBC。（Ⅲ，2）

十

PBC 女性的生育及哺乳问题

24. 育龄期PBC患者可以妊娠。应充分告知具有肝硬化特征的患者可能出现的母婴并发症。（Ⅲ，2）

25. 虽然妊娠和哺乳期间应用UDCA治疗的相关数据仍然有限，但就这些特定问题进行特别咨询后，可以考虑在这些患者中继续使用UDCA。（Ⅲ，2）