作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 张怡然

血管内治疗毋庸置疑是急性前循环大血管闭塞的一线治疗手段。然而，不论是采用支架取栓、导管抽吸，亦或是机械碎栓、血管成形等技术，都有可能损害血管内皮，致使血栓形成，甚者发生血管再次闭塞。既往研究报道术后24小时内发生血管再闭的概率达3%-18%。一种可行的预防方式是使用抗血小板药物辅助血管内治疗。

替罗非班是一种具有高选择性和高亲和力的非肽类GP IIb/IIIa受体抑制剂，其分子量小，起效速度快，可逆性抑制血小板聚集。在急性冠脉综合征的诊疗中，替罗非班已被证明能够有效减少PCI并发血栓性事件的风险。但在急性卒中血管内治疗领域，替罗非班的作用少有报道，仅有的分析局限于回顾性、小样本的单中心观察性研究，研究结果间存在较大异质性，尚无随机对照试验的循证支持。

RESCUE BT (Endovascular Treatment With versus Without Tirofiban for Stroke Patients With Large Vessel Occlusion)试验由第三军医大学新桥医院牵头，是一项研究者发起的国内多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲的3期临床试验。该研究旨在评估血管内治疗前静脉给予替罗非班的有效性和安全性。本次大会上由Raul Nogueira教授汇报研究结果。

主要纳入标准： 

1) 年龄≥18岁；

2) 到院距离最后正常时间24小时内；

3) 因为存在禁忌症或者家属拒绝等原因未接受静脉溶栓；

4) 基线NIHSS评分≤30分

5) 基线ASPECTS≥6分

6) CTA、MRA或者DSA证实存在颈内动脉颅内段或者大脑中动脉M1段、M2段闭塞

7) 经临床诊疗小组评估拟行血管内治疗

排除标准包括此次脑梗发病1周内使用过双联抗血小板药物、发病2周内曾进行过大型手术、此次发病接受了溶栓治疗等情况。

符合条件的患者按照NIHSS评分、血管闭塞部位、研究中心分层，并被随机分配到试验组或对照组。试验组接受10𝜇g/kg的替罗非班团注，随后按照0.15𝜇g/kg/h维持24小时；对照组接受相同剂量的安慰剂治疗。动脉内治疗采用的具体技术由治疗医生决定，但是不建议使用动脉内溶栓药物（如阿替普酶、尿激酶、研究药物（study drug）、挽救药物（rescue drug）或者其他GP IIb/IIIa抑制剂）。对于进行了球囊扩张、支架植入等挽救治疗（rescue therapy）的患者，若在血管成形术后其正向血流仍然不能维持，挽救药物，也就是研究套装(study kits)中第二瓶药物瓶可以启用。具体的用法同研究药物。

研究药物启用后的第20小时，所有患者接受口服抗血小板药物治疗。研究药物启用后的第24小时，研究药物的静脉维持结束。其后的治疗遵循现有的临床指南。

主要结局指标为90天mRS，安全性结局为症状性颅内出血、90天的死亡率。

从2018年10月至2021年10月，中国的55家具有血管内治疗能力的医院共筛选了1970名患者，其中950人进行了随机， 2人撤回同意，主要分析分别纳入试验组和对照组各463人、485人。中位年龄为67岁，女性占比41.2%。两组在基线具有较好的均衡性，基线NIHSS评分中位数均为16分，基线ASPECTS评分中位数为8分。值得注意的是，根据卒中TOAST分型，两组均有较高的大动脉粥样硬化型（LAA）卒中比例，分别占比42.6%和49.1%，这可能与亚洲人群的特点相关。两组的90天mRS评分没有显著差异，中位数（四分位数）均为3（1-4），矫正后cOR值为1.09 (95% CI, 0.87-1.37; P=0.46)。同样的，在90天mRS评分0-2分、最后一次血管造影的成功再通率以及48小时血管再通率等次要结局中，两组也不存在统计学差异。然而，替罗非班组较安慰剂组具有更高的任何颅内出血事件的发生风险(34.9% vs 28.0%, P=0.02)，和更高的症状性颅内出血的趋势(9.7% vs 6.4%, P=0.06)。亚组分析显示，替罗非班对预后的作用可能受卒中TOAST分型的调节，对于大动脉粥样硬化型患者，替罗非班相较安慰剂组显示出更佳的90天mRS评分(acOR 1.43; 95% CI 1.02-2.00)，在其他亚型中没有观察到这个现象。

RESCUE BT研究显示静脉使用替罗非班用于急性大血管闭塞性脑梗的辅助治疗时，没有改善总人群的功能预后，反而增加了任何颅内出血的风险，并具有潜在增加症状性颅内出血的可能。但对于大动脉粥样硬化型卒中亚群，替罗非班的使用可能会改善临床结局。此假设有待进一步的研究验证。

本研究大动脉粥样硬化型卒中亚群占比近50%，比较接近中国真实世界急性大血管患者的特点。但研究没有提及大血管严重狭窄的情况，众所周知，中国很多大血管患者是中重度狭窄而不是闭塞，这类患者的最佳血管开通策略有待于进一步研究。

参考文献：

Qiu Z, Li F, Sang H, et al. Endovascular treatment with versus without tirofiban for stroke patients with large vessel occlusion: The multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind RESCUE BT study protocol [published online ahead of print, 2022 Jan 27]. Int J Stroke. 2022;17474930211069510. 

Zi, W. J., & Yang, Q. W. (2020, February 3). A prospective, multicenter, randomized controlled trial for tirofiban in the early treatment of acute ischemic stroke with non-large vessel occlusion. CHICTR. .chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=48816