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作者：河北医科大学第二医院胆胰内镜外科 侯森林教授 张立超教授 张卫主治医师
主诉及病史
患者男性，43岁，主因上腹痛伴寒战发热1天入院。既往2年前行胰十二指肠切除术。
影像学检查
胸腹CT：肺气肿；右侧胸腔积液；腹水；胆总管末端结石，胆囊区点状高密度影；胃壁环状致密影，术后改变？
图1 胸腹CT横截面
诊断
结合相关检查，考虑术前诊断：1. 胆总管结石；2. 胰十二指肠切除术后 3. 2型糖尿病； 4. 肺气肿；5. 胸腔积液；6. 腹腔积液。
患者2年前行胰十二指肠切除术，消化道解剖结构改变（图2），传统的十二指肠镜下完成ERCP困难极大，术前仔细研究患者2年前的胰十二指肠切除手术记录，经研究讨论决定采用胃镜完成ERCP术，完成内镜下微创取石。
1. 患者合并有2型糖尿病、肺气肿和胸腔积液、腹腔积液，这要求手术时患者的身体状态须纠正到可耐受全麻手术。术前准备中，我科积极调理患者血糖，并评估患者肺气肿的程度，积极输注人血白蛋白纠正胸腔积液和腹腔积液。
2. 患者2年前因慢性胰腺炎行胰十二指肠切除术，破坏了正常消化道结构并进行了消化道重建，导致内镜进镜路径改变和正确进镜路径辨识困难。患者也可能存在腹腔内相对固定点、肠腔内粘连，肠腔成角或狭窄等，这又导致了手术时内镜下插管视角和角度的变化，以及胆肠吻合口寻找和后续ERCP治疗的困难。
3. 患者胰十二指肠切除术后可能存在部分术式输入袢入路较长，内镜难以抵达情况，增加了手术困难。
图2 胰十二指肠切除术图例
术中张立超副主任医师为患者进行手术（图3），麻醉科路红梅主任医师为患者进行麻醉。
图3 张立超副主任医师手术
镜下见：采用胃镜前端加透明帽进镜，距门齿55 cm可见胃空肠吻合口（图4），吻合口通畅，通过吻合口，沿输入袢继续进镜35 cm可见胆肠吻合口（图5），沿导丝引导下造影见，肝内胆管显影，吻合口上方可见结石样充盈缺损影（图6），大者约1.0 cm × 0.8 cm，吻合口可见缝线（图7），并有结石相粘连。应用取石网篮及取石气囊将结石取出，再次造影未见结石样负影后，应用剪刀将吻合口缝线拆除（图8），拆除缝线后可见吻合口通畅（图9），沿导丝将鼻胆管置入肝门部胆管内，外自鼻腔引出，手术结束。
图4 胃肠吻合口
图5 胆肠吻合口，并可见胆肠吻合口缝线
图6 造影见吻合口上方结石
图7 吻合口周围缝线并有结石粘连
图8 应用剪刀拆除吻合口缝线
图9 拆除缝线后，吻合口通畅
患者术后安返病房，继续监测患者血糖，麻醉清醒后，患者精神状态可，第二天复查血常规、淀粉酶，指标正常。无腹痛，无发热，嘱患者可进食，术后第4天出院。
(1）难以到达目标管道开口
首先，这是消化道重建术后ERCP，与解剖正常的ERCP相比最特殊的是解剖结构发生改变，部分术式输入袢入路较长，常规的十二指肠镜为侧视镜，进镜造成撕裂及穿孔的风险极大，而且难以到达胆肠吻合口处。其次，消化道重建术后的吻合方式多样，在内镜下往往可以同时看到多个肠腔，内镜医师需要利用多种技术手段，正确判断输入袢的位置，选择合适的内镜入路。最后，消化道重建术后患者肠腔情况复杂，部分患者肠道扭曲成角，甚至有肠粘连的情况，导致插镜困难。
（2）默契合作
因非常规内镜操作，胃镜没有抬钳器无法更好地控制导丝及器械，术中操作时，插管造影、取石等与常规内镜操作方向正好相反，导丝及器械容易脱落。内镜也容易滑出，离开胆肠吻合口，需要术者精细控制内镜及手术器械，同时需要助手默契配合操作。
（3）减少并发症发生
1. 进镜路径长、进镜相对困难，有胆肠吻合口，无须经十二指肠乳头行胆管插管，避免刺激胰管，减少胰腺炎风险。
2. 消化道重建术后，胆肠吻合口薄弱，取石及操作需小心谨慎，避免造成吻合口的撕裂及穿孔。
1. 消化道解剖结构改变的胆管结石患者，我们在行ERCP之前需要充分了解患者的既往手术具体详情，做到心中有数。同时对于内镜的选择，操作者需要熟知各种内镜的优缺点，对于胰十二指肠切除术后等输入袢较短的术后胆胰疾病患者，建议应用胃镜联合透明帽的方式替代传统的十二指肠镜治疗，这样既安全又便捷。
2. 对于消化道解剖结构改变的患者，在应用非常规ERCP治疗时，要求术者有着丰富的ERCP经验，同时要求搭台助手的默契合作，避免术中操作器械脱落及增加手术困难的不必要情况发生。
☆本栏目与河北医科大学第二医院胆胰内镜外科合作
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