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男性患者,46岁,于2018年6月因冠心病及心功能不全住院检查后发现左肺下叶结节。既往糖尿病病史15年,高血压病史3年。2018年行支架置入术,此后因心衰反复发作或血糖控制不佳多次住院治疗。2020年9月行经皮冠状动脉球囊扩张术后,心功能改善较明显,未因发生心衰再住院。检验结果是肿瘤指标均正常。
可见左肺下叶实性病灶,略有膨胀性,轮廓较为清楚,边缘略不平整。内部密度稍不均,有小点状密度偏高。影像科建议病理学检查。
可见病灶呈肿块状,表面欠平整、略扁、表面不平,似有血管进入。
病灶局部有分叶,密度不均,边缘少许磨玻璃成分
此层见病灶有边比较光整,似炎性
上图(图A)比较符合恶性特征,密度不均,球块状,混合磨玻璃,蓝色箭头示磨玻璃成分,橘色箭头示血管进入。
从目前的影像资料看,部分角度看略扁,有良性可能;部分层面看更倾向于恶性(比如图A)。如果不是第一次发现的实性病灶,前后影像对比的进展及变化对于判断结节的良恶性非常有价值。
本患者2018年6月时已经发现左肺下叶结节,近3年时间是否有进展呢?
通过3年影像学资料对比可见病灶大小变化不太明显,从肺窗看,2013年3月份的较最之前只感觉略微膨胀,并没有显著的增大。
对比近3年时间不同时期的CT表现看,以良性的肉芽肿性炎可能性较大,但一直未钙化,低度恶性的肿瘤也不能完全除外。建议患者做肺穿刺活检或PET-CT检查,经过沟通后,患方拒绝做这两项检查(考虑有假阴性或假阳性可能且病灶仍未去除)。可以选择继续观察随访,也可以选择局部切除病检。需要陈明利弊后由患者自己选择。
冠脉CT示冠脉狭窄
进一步行冠脉造影发现冠状动脉三支血管严重病变
支架置入
下肢动脉也有多发狭窄,股动脉下段管腔局部闭塞
右下肢动脉支架植入
右冠药物球囊扩张术
病情特点
1、患者冠心病多支病变并置入支架,下肢动脉多发狭窄并置入支架,糖尿病伴并发症;
2、左下叶实性结节,以良性肉芽肿性炎可能性大,但不能完全除外恶性(需病理学的准确结果);
3、肺穿刺活检及PET均有假阳性的可能;
4、若左下叶病灶为恶性,患者身体情况可能无法耐受肺叶切除加淋巴结清扫术;
5、若行单孔胸腔镜可完整切除病灶并送病理检查,兼具诊断与治疗作用,同时风险及创伤均较小;
6、如果病理结果为良性,去除病灶后患者可彻底放心;若结果为恶性,考虑低度恶性,局部完整切除同样可能达到治愈的目的。
风险剖析
1、患者选择随访,但有一定的风险(病灶可能为低度恶性);也可选择手术,也担一定的风险(身体情况相对较差,手术可能导致心脏的不良事件)。
2、如果手术的创伤较小并能切除病灶,患者愿意承担一定的风险冒,该方案可以考虑。
3、患者第1次置入支架后心衰仍反复发作,2020年9月球囊扩张后心功能改善,但后续仍可能再次出现心脏功能恶化的情况。目前球囊扩张术后约半年,心功能良好,是手术干预的良好窗口期。
经过与患者的充分沟通,患方最终选择单孔胸腔镜下手术,不论良、恶性,只做局部楔形切除(若为恶性,切缘要为阴性)。
手术过程顺利,患者术后次日拔除胸管,术后恢复较好,第4天出院。
术后病理:左下肺肉芽肿性炎症伴干酪样坏死组织。
该图为切除的肺部组织
作者:金华市人民医院 叶建明
(版权归中国医学论坛报所有转载须授权)
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