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患者一般情况
就诊日期：2019-08-07
性别：女
年龄：75
主诉/现病史：
主诉：腰背部疼痛伴右下肢放射痛4月。
现病史：4月前开始出现腰背部疼痛，休息后缓解，劳累后加重，后伴 有右下肢的放射性疼痛。当时未重视，近4月来疼痛逐渐加重，遂来我院，门诊行腰椎DR检查后，以腰椎间盘突出症之诊断收入我科，发病以来，进食可，二便正常。
合并症：无
检查与评估
BP：140/90mmHg
骨科专科检查： 脊柱无畸形，颈胸腰椎生理弯曲存在，肋脊角叩击痛阴性，腰 4、5椎体棘突及椎旁压痛阳性，腰部活动受限。右下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，右足末梢血运可，感觉灵敏。左下肢直腿抬高试验阴性。余肢体未见明显异常。
影像学检查：
名称： 腰椎正侧位平片
检查日期： 2019-08-10 02:53
图像结果：
结果描述：
胸12椎体轻度变扁呈楔形变，腰4椎体轻度前移位，腰椎生理曲度存在，腰1-2椎体骨缘变尖、突出，腰5-骶1椎间隙变窄。腰5-骶1椎间盘突出。
实验室检查：无
疼痛评估：
一般评估：腰背部疼痛伴右下肢放射痛4月，VAS评分7分
生活质量评估：发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，查体合作，夜 间痛醒。
既往治疗情况：未曾治疗
诊断
腰椎间盘突出症，M51.202
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：丁丙诺啡透皮贴剂，5mg，贴双臂三角肌，qw。
其他疼痛管理方案：腰背部超声波治疗，15分钟/次，2次/日，持续7天。
疗效评估
改善情况：患者疼痛明显缓解，右下肢直腿抬高试验阴性，VAS评分2 分，夜间睡眠得到改善。
随访：
随访日期：2019-09-16 03:20
内容及结果：患者反馈疼痛得以控制，夜间休息良好
病例小结
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎 间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。该病人选择保守治疗，考虑到其受疼痛困扰时间较长，有神经病理性疼痛存在的可能，故在理疗基础上加用丁丙诺啡透皮贴剂控制疼痛及改善患者睡眠，从回访结果看，取得了很好的效果。
此次病例疼痛管理依据：骨科常见疼痛管理临床实践指南 （2018版）、2016老年慢性非癌痛药 物治疗中国专家共识
专家点评
评审人信息：黄竞敏主任 天津医院
评审评语：该病例病史资料较完整，查体、检查较充分，疼痛用药方案较规范，病例小结思路清晰，阐述完整，有一定临床价值。
是否优秀：是
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