一、基本病史资料

1、患者，女，65岁。

2、病史：患者于2016-8-11于福建省龙岩市第一医院行腹腔镜辅助下扩大右半结肠根治性切除术+粘连松解术，术中见：腹腔内未见明显腹水，肝胆胰脾胃小肠盆底未发现明显肿物，大网膜与升结肠粘连，分离粘连，肿物位升结肠肝曲，大小约7*6CM，质地较硬，肉眼侵及浆膜层，侵犯后腹膜及胰腺钩突被膜，肠系膜上血管旁见多发肿大淋巴结，直径约0.5-1CM，质地硬，升端结肠稍水肿增厚，术顺，2016-8-11福建省龙岩市第一医院右半结肠病理提示：结肠肝曲溃疡性中分化腺癌，肿物大小约5.2CM*4.1CM*2.0CM,癌组织浸润肠壁全程至浆膜外，脉管内见癌栓，神经可见侵犯，阑尾、大网膜及胰腺被膜未见癌累及，标本上、下切端净，淋巴结转移情况如下，6组（9/10，其中6枚侵及被外）“222”（1/2）、“212（1/6）侵犯被膜外”、“202”0/4、胰腺被膜0/4，末段回肠周围0/4、回盲部周围0/14、结肠周围0/16。 后给予希罗达单药口服化疗6周期 。近1月患者诉胸闷气喘，2018-6-6就诊当地医院行胸部CT平扫提示：1、双肺多发结节影，考虑肺转移；2、双肺感染；3、双侧胸腔积液；4、肝内团块影；4、左下腹膜及脐周软组织团块影，考虑肿瘤转移；6、结肠CA术后改变；7、双侧腹股沟淋巴结、腹膜后淋巴结肿大；8、L5以上椎体向前Ⅱ度滑脱。2018-7-12、2018-7-30我科给予“两周期：伊力替康240mg，静滴，D1+替吉奥胶囊2粒，口服，2/日(早晚饭后半小时)+ 贝伐珠单抗300mg，静滴，D1. 3W/Q”。

3、既往癌痛治疗过程：家中自行不规律服用“泰勒宁”止痛治疗，效果不佳。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：结肠恶性肿瘤综合治疗后1月，右侧髋骨刺痛1周。

2、疼痛评估：腰骶部，持续性，酸痛，NRS评分8分。

3、体格检查：发育正常，营养良好，慢性面容，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛，头部正常，无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，舌苔正常，伸舌无震颤、偏斜，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、振颤、血管杂音。胸廓正常无畸形，胸骨无叩痛，双侧乳房对称，无异常。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。右肺叩诊浊音，呼吸规整，双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢浮肿。

4、诊断：1、结肠癌Ⅳ期；术后；2、肺继发性恶性肿瘤；三周期化疗后；3、胸腔积液。 

5、辅助检查：2018-9-24盆腔MRI平扫+动态增强示：1、原结肠癌术后，现左侧腹壁皮下团块影、盆腔内及双侧腹股沟区淋巴结影，较2018-08-16CT片稍增大；2、腹腔皮下水肿，盆腔少量积液。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018-9-20 入院时患者腰骶部持续性酸痛，NRS评分8分，给予“奥施康定20mg/12h”止痛治疗；爆发性疼痛2次，每次给予“盐酸吗啡注射液5 mg”，期间给予“长松”润肠通便预防便秘。2018-9-21 NRS评分5分，给予调整剂量：“奥施康定40mg/12h”止痛治疗，期间给予“长松”润肠通便预防便秘。2018-9-23 NRS评分7分，爆发性疼痛2次，给予“盐酸吗啡注射液10 mg”，给予调整剂量：“奥施康定80mg/12h”止痛治疗；期间给予“长松”润肠通便预防便秘。2018-9-24 NRS评分7分给予“奥施康定160mg/12h”止痛治疗。2018-9-26 NRS评分3分，出院一周后随访。

四、总结与讨论

1、病例小结：1、对重度疼痛患者，及早、快速止痛非常重要，“奥施康定20mg q12h”初始给药符合癌痛规范化治疗滴定要求，效果良好。2、快速止痛能极大提高患者依从性，对后续综合治疗影响积极。3、同时应该重视动态评估，重视个体化治疗。4、服用奥施康定期间常常出现便秘现象，期间配合润肠通便药物。5、服用奥施康定期间会出现恶心呕吐不良反应，临床医生常容易忽视该不良反应，故查房时应重视患者是否出现恶心呕吐的主诉，期间配合止吐药，可增加患者口服止痛药物的依从性。

2、癌痛药物治疗方面讨论：肿瘤患者入院时应询问癌痛情况，及早控制疼痛，疼痛稳定后，疼痛评估应贯彻于入院及出院后，及时发现疼痛病情变化，及时调整用药剂量，给予足量镇痛。同时密切注意有无药物副反应发生，在给予奥施康定止痛处理同时给予通便药及止吐药预处理，一旦发生，及时再做相应处理。