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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-19
性别： 男
年龄： 47
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP： 123/77mmHg
骨科专科检查：
L4/5椎间隙及椎旁压痛明显，向右侧臀部及右下肢放射，右侧小腿外侧感觉较对侧减弱，右侧直腿抬高实验及加强实验（+），右侧股神经牵拉实验（+）
影像学检查：
名称： CT
检查日期： 2019-07-22 10:06
图像结果：
结果描述：
腰椎退行性变：L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘膨、突，继发L4/5节段椎管狭窄
疼痛评估：
一般评估：
右侧臀部及下肢疼痛明显，VAS评分8分，严重影响睡眠
生活质量评估：
疼痛明显，需采用胸膝位缓解疼痛，生活质量差
既往治疗情况：
在当地医院予以脱水，营养神经等对症治疗，效果较差。
诊断
腰椎间盘突出症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
帕瑞昔布钠40mg 连续静滴 Q12h、丁丙诺啡透皮贴剂 5mg 外用1周、甘露醇注射液125ml 连续静滴水Qd
其他疼痛管理方案：
卧床休息，理疗
疗效评估
改善情况：
药物治疗及理疗2周后，患者症状明显缓解，疼痛评分降至2分
病例小结
1、患者疼痛时间长，各种非甾体类抗炎药效果较差，加用丁丙诺啡透皮贴剂后，VAS评分从8分降至2分，效果明显；
2、丁丙诺啡透皮贴剂一贴7天，方便使用，无创给药，是非癌痛患者的优选；
3、指南推荐多模式镇痛，非甾体药物和阿片类药物联合镇痛，增强了镇痛疗效，一定程度降低了不良反应；
4、骨科慢性疼痛发生率高，危害严重，疼痛管理在骨科至关重要，疼痛管理需要加强患者教育；
专家点评
评审人信息：李国栋 中山一附院
评审评语：
病历填写完整，专科检查充分，治疗规范，疼痛管理总结清晰，值得推荐学习
是否优秀：是
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