郑州大学第五附属医院 李方

【病史】

患者：男，65岁 Ø主诉：间断心前区不适5天 Ø就诊时间：2018-03-15

现病史：5天前无明显诱因出现心前区不适，无胸闷、胸痛、上肢及肩背部放射痛、颈部紧缩感，无头晕、头痛、恶心、呕吐等，为求诊治来我院，测血压165/99mmHg，门诊以“1.冠心病 不稳定性心绞痛 2.高血压”收入我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：“高血压病史”22年余，最高180/120mmHg，曾口服“硝苯地平 20mg bid”，血压控制较差，2周前于我院高血压门诊就诊，血钾偏低，考虑“原发性醛固酮增多症？”，拟完善相关检查，暂给予“特拉唑嗪 2mg po tid、维拉帕米0.12g po qd”洗脱治疗，血压控制在160/95mmHg左右。“前列腺增生”病史4年，未治疗。无手术外伤史，无食物药物过敏史。 Ø个人史：无烟酒嗜好，无特殊。 Ø家族史：父母均因“脑梗塞”去世，同胞4人，1兄因“脑干出血”去世，1姐患“高血压病”，1妹体健，否认家族性遗传病史。

【入院时情况及体格检查】

体格检查：

体温 36.5℃

脉搏 76次/分

呼吸 19次/分

血压 165/99mmHg

肺部、心脏、腹部及神经系统查体未见阳性体征。

【辅助检查】

心电图：未见明显异常。

心脏彩超示：LA42mm,室间隔厚度14mm,左室后壁厚度10mm,升主动脉内径38mm,EF60%,室间隔基底段运动幅度减低。

冠脉CTA示：右冠、左主干、回旋支可见多发粥样硬化斑块形成，管腔轻度狭窄；前降支局部管腔中重度狭窄。

肾上腺增强CT：双侧肾上腺多发腺瘤可能。

【生化检查】

【辅助检查】

辅助检查：24h尿儿茶酚胺 阴性

辅助检查：筛查试验阳性

注：ARR:80.06(大于30)

辅助检查：

【初步诊断】

1.冠心病 不稳定性心绞痛

2.继发性高血压

双侧肾上腺腺瘤

原发性醛固酮增多症？

3.2型糖尿病

4.前列腺增生

【进一步检查】

确诊试验：生理盐水输注试验阳性

注：生理盐水输注试验后血醛固酮大于10ng/dL

(立位为试验前，卧位为试验后)

【治疗方案】

治疗：

阿司匹林 0.1g po qd.

阿托伐他汀钙片 20mg po qn.

美托洛尔缓释片 47.5mg po qd.

氨氯地平 5mg po qd.

螺内酯  20mg po tid.

特拉唑嗪 2mg po tid.

维拉帕米 0.12g po qd.

二甲双胍 0.5g po bid.

2018-03-29复查电解质：

补钾后：

【手术治疗】

治疗：请泌外科会诊后转外科，于2018-04-11行“后腹腔镜下左侧肾上腺切除+肾周粘连松解术”。

术后病理：左侧肾上腺组织，大小7.0*4.0*2.0cm，切面见灰黄结节两枚，最大径均约1.0cm

术后2018-04-16复查肾上腺CT：

【术后用药】

阿司匹林 0.1g po qd.

阿托伐他汀钙片 20mg po qn.

美托洛尔缓释片 47.5 mg po qd.

氨氯地平 5mg po qd.

螺内酯  20mg po tid.

二甲双胍 0.5g po bid.

强的松 25mg po qd.(逐渐减量，每3天减5mg）

【2018-05-14随访】

阿司匹林 0.1g po qd.

阿托伐他汀钙片 20mg po qn.

美托洛尔缓释片 47.5 mg po qd.

氨氯地平 5mg po qd.

 二甲双胍 0.5g po bid.

目前病人血压水平控制在120/80mmHg左右。

【思考】

1.术后血压虽较前降低，但仍偏高，需继续口服部分降压药物控制血压水平，why？

2.哪些人群属于重点筛查群体？

3.肾上腺静脉取血、基因检查.....    

高危人群：

1.持续性高血压>160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂、血压>140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90mmHg）；

2.高血压合并自发性或利尿剂所致低血钾症；

3.高血压合并肾上腺意外瘤；

4.早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；

5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属；

6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。