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我国肝癌疾病负担重，给社会和医疗带来了沉重的负担。为响应《“健康中国2030”规划纲要》提出的“到2030年，总体癌症5年生存率提高15%”的目标，中国医疗保健国际交流促进会自2017年起，连续两年发起“西部影响力—中国西部地区肝癌诊疗多学科交流项目”，受到西部各地医师的广泛关注及认可。
2019年2月23日，第三届“西部影响力—中国西部地区肝癌诊疗多学科交流项目”启动会在武汉顺利召开。会议期间，四川大学华西医院文天夫教授就肝癌多学科协作（MDT）治疗理念、体会及肝癌治疗的探索方向等问题发表了看法，现整理如下。
详解贯穿肝癌治疗全程的MDT诊疗模式，从术前到术后
华西医院在几年前已经将肝胆外科进行了细分，保证临床医生能够更专注于某一领域。肝癌的治疗本身就体现了MDT的理念。近年来，很多肝癌患者也因MDT讨论获得了更好的治疗，尤其是病情更为复杂的患者。总结起来，MDT模式能够使患者获益，主要源于以下几方面。
第一，多学科联合。肝癌的发生、发展到复发转移，其机制是非常复杂的，目前为止，很多细节尚不清晰。欲更好管理肝癌，对患者的管理需贯穿术前、术中、术后甚至更长时间。在此过程中，MDT的价值可以得到很好体现，这也是MDT模式最重要的体现，即多学科联合。比如在诊断、预测的时候，就可以与放射科结合，通过影像学观察患者病灶边缘是否光滑，是否可能合并微血管侵犯（mVI）；在术后的全身治疗过程中，如何合理使用靶向药物进行治疗就需要肿瘤科专家的建议。
第二，全程管理。全程管理应从患者术前状况的评估，到术后随访。通过提前评估和及时发现，能够更好控制患者复发情况，改善患者预后。
第三，规范化。从术前即开始，强调至少进行两种影像学检查。尤其对于肿瘤小于两公分、甲胎蛋白正常值范围内的患者，为防止多中心病灶、合并mVI的疏漏，更加要两种检查方式一起进行诊断。因此，在手术过程中，我们还设立了术中超声评估，邀请超声科医生帮忙进行诊断。术中的规范则指，术中发现了其他病灶也要进行处理，避免残留。
第四，肝癌复发分为近期复发和远期复发，针对两种复发模式，华西医院MDT团队制定了相应的治疗流程图。根据复发模式进行治疗是在国际上被首次提出，也是华西医院MDT的又一亮点。
肝癌治疗“长征”路上的新辅助治疗，或与免疫治疗联合“发光发热”
现在来看，有很多临床证据表明索拉非尼用于术后高危复发因素的患者能够延长患者总体生存时间。目前，华西医院患者出院时，会根据其情况（是否有高危复发因素）制定后续治疗方案。随着主要治疗药物纳入医保目录，患者的依从性大大提高，很多患者也因此获得了治疗机会。
未来，靶向治疗欲走得更远，应继续探索在手术前的应用，即新辅助治疗。目前肝癌以积极手术治疗为主，但对于无法通过手术治疗获益的中晚期患者以及手术前预测到合并mVI时，是否存在新辅助治疗方式为患者带来进一步生存获益？临床实践过程中，已有病例表明，无法手术的患者选择应用索拉非尼进行靶向治疗后情况得到好转，发生了肿瘤退缩，从而获得手术机会，这实际上就是新辅助的概念。也因此，在这方面可以进行更多探索。包括这种新辅助治疗的方式是否也能过降低复发率，这也是接下来值得探索的方面。
此外，还应在手术中和手术后合理使用方面进行更多探索。从调查数据来看，我国80%的肝癌为中晚期，多数失去手术机会，复发率高，是否可以通过药物治疗提高肝癌的疗效，未来可能也是探索方向。随着免疫治疗的出现，联合治疗也是很重要的方向，如何合理布局对于临床医生也需要智慧。
编辑整理|中国医学论坛报社 尉琢 陈茜
审校|四川大学华西医院文天夫教授
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