2.1 直肠的组织特性及机械吻合的工作原理
中下段直肠肠壁缺乏浆膜组织，组织抗张力能力差；与其他胃肠道组织相比，直肠的血供相对差，更易发生缺血而致愈合不良。此外，中下段直肠位于盆腔的最深处，并且有非常复杂的器官毗邻关系，故重建难度更大。
机械吻合离断组织时，通过钳口（击发后转移至缝钉）对组织施加足够的压迫以阻断切缘的血流，达到止血的目的，但同时需要保证吻合口有足够的微循环以防止发生组织缺血。在这个过程中，吻合器钳口对组织的压力设定是平衡止血与灌注的关键。该压力的设定与器械对组织压榨的强度、时间以及空间等要素相关，同时，组织的解剖学、生理学及病理学特性等因素对该压力的设定也会产生明显的影响。
2.2 常用机械吻合器械的使用方法及注意事项
在中低位直肠癌手术中，常用的吻合器械包括直线型切割吻合器及圆形吻合器。其中，直线型切割吻合器主要用于切断和闭合直肠，圆形吻合器用于肠管的端-端或端-侧吻合。在使用前，术者须认真评估组织厚度，如组织过厚或过薄，超出器械使用范围，则可能导致吻合失败及发生并发症。
根据动力传输方式的不同，吻合器可以分为手动和电动两种。电动吻合器是手动吻合器的进一步改进，其机械运动依靠电力驱动（图1），减少击发和回刀时吻合器前端晃动对组织的牵拉，可以达到更好的吻合成钉效果。因此，相较于手动吻合器，电动吻合器击发更平稳、操作更简单（图2），且安全性更高。
2.2.1 直线型切割吻合器 闭合离断直肠前，术者应充分游离直肠周围系膜显露裸化下段直肠的肠壁，显露宽度约2 cm为宜。直线型切割吻合器的使用要点如下：
（1）向头侧牵拉直肠，确保裸化肠管平放于钉仓钳口之间（图3）。
（2）闭合前，应确定没有肠系膜、血管夹等残留在钉仓钳口内。
（3）夹闭肠管后，建议在击发前保持夹闭15 s，以压榨组织，使闭合成钉效果更佳。
（4）击发时应保持器械稳定，减少对肠管的牵拉。
（5）优先选用组织溢出少的吻合器，应争取击发≤2次完成闭合切断直肠。
（6）应检查肠管断缘是否存在出血或钉合不全，可酌情使用电灼、手工缝合法处理。
2.2.2 圆形吻合器 圆形吻合器的使用要点如下：
（1）选择适合肠管口径的吻合器，荷包缝合近端结肠，将钉砧置入后扎紧。
（2）扩肛后，置入吻合器的中心杆。
（3）使用直线型切割吻合器切断直肠时，如钉仓数量≥2个，尽量将中心杆于缝钉闭合线交角附近穿出，以切除缝钉闭合线交角（图4a）。
（4）将圆形吻合器的钉砧连接到中心杆，旋紧前须确认吻合口近端肠管和系膜无扭转，无肠系膜、血管夹等嵌入待钉合部位（图4b）。
（5）旋紧吻合器至器械指示的理想成钉高度，等待15 s再行击发，击发须一次性完成并全程保持吻合器稳定。
（6）旋松钉砧使闭合环与肠壁分离，缓慢退出吻合器，并检查吻合环的完整性。
（7）检查吻合口是否存在漏或出血，必要时给予止血或缝合加固。
推荐意见2：在腹腔镜中低位直肠癌TME手术中，建议使用直线型切割吻合器和圆形吻合器，基于“双吻合技术（double stapling）”完成直肠的闭合、离断和吻合。与手动吻合器相比，电动吻合器击发更平稳、操作更简单，且安全性更高。
