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樊晓寒教授团队解读BUDAPEST CRT Upgrade临床研究结果:高右室起搏比例、宽起搏QRS波的心衰患者应升级CRT

2023-08-30作者:论坛报木易资讯
原创

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2023年欧洲心脏病学会年会(ESC 2023)于8月25日-28日在荷兰阿姆斯特丹以线上线下相结合的方式举办。中国医学论坛报今日循环将持续为各位报道ESC 2023最新资讯。




作者:中国医学科学院阜外医院 何晨 樊晓寒



研究背景


全球每年植入约100万个传统起搏器(PM)或植入式心脏除颤器(ICD),由于右室起搏引起的室间不同步,近30%的患者出现左室收缩功能减退,从而导致心力衰竭住院和相关不良临床结局。对于已植入PM或ICD的HFrEF患者,升级为CRT,即在冠状静脉侧后分支植入额外的左室导线是否具有临床获益,目前尚无明确循证依据。由于缺乏大型随机对照研究中关于临床硬终点的高质量数据,在过去十年的ESC和ACC/AHA/HRS指南中,关于CRT升级的推荐级别已多次修改(2013年为ⅠB类推荐,2016年为Ⅱb B类推荐,2018年为Ⅱa B类推荐,2023年为ⅠB类推荐),这表明当前需要更强有力的循证依据来填补这一不足。此外,有超过60%计划行CRT升级的手术最终未执行,或被推迟。BUDAPEST CRT Upgrade研究是首个在间断或永久右室起搏的HFrEF患者中,通过评估临床硬终点对比CRT-D升级与单纯ICD治疗的疗效及安全性的研究。



研究设计


BUDAPEST CRT Upgrade研究是一项研究者发起的,多中心随机对照研究,旨在探究在已植入PM或ICD的HFrEF患者中,升级CRT-D是否能够降低心力衰竭住院率、死亡率,以及改善左心室重塑。


该研究纳入已植入PM或ICD治疗至少6个月,年龄≥18岁的患者,并同时满足以下条件:1)HFrEF(EF≤35%);2)有心衰症状,NYHA Ⅱ~Ⅳa级;3)起搏QRS波宽度≥150 ms;4)右室起搏比例≥20%,且经指南指导药物治疗(GDMT)后。


排除标准包括:1)自身QRS波呈LBBB形态,符合当前指南推荐的CRT植入指征;2)严重肾功能不全(肌酐水平>200 umol/L);3)严重右心室扩张(超声心动图显示右心室基底部横径>50 mm);4)严重瓣膜性心脏病;5)3个月内发生过急性心肌梗死或行冠脉血运重建。


研究受试者按3∶2的比例被随机分配至CRT-D升级组或ICD治疗组。对于已植入ICD并被分配至ICD治疗组的患者,临床医生可选择:1)不进行任何操作;或者2)进行CRT-D升级,但关闭CRT功能。研究预估随访12个月。


研究主要复合终点为心力衰竭住院、全因死亡或随访12个月时左心室收缩末期容积(LVESV)对比基线减少<15%。次要终点包括1)心力衰竭住院和全因死亡的复合终点;2)全因死亡率;3)随访12个月和基线对比LVEDV及LVEF的变化。

图1 BUDAPEST CRT Upgrade研究设计

图2  BUDAPEST CRT Upgrade研究纳入中心及时间进程



研究结果


该研究纳入全球7个国家(匈牙利、波兰、斯洛伐克、德国、塞尔维亚、斯洛文尼亚和以色列)17家中心共360例患者(CRT-D升级组215人,ICD治疗组145人)。患者平均LVEF为24.8±6.6%,有将近一半患者在纳入前12个月内经历过心衰住院,超过2/3患者在纳入前植入PM。


研究结果采用意向治疗原则进行分析。经过中位12.4个月的随访,与ICD治疗组相比,CRT-D升级组的主要复合终点发生率更低(32.4% vs. 78.9%; 校正后OR 0.11; 95%CI 0.06~0.19; P<0.001),且CRT-D升级的获益在所有亚组中均存在。

图3 两组主要复合终点事件发生率


在次要复合终点(心力衰竭住院或全因死亡)方面,与ICD治疗组相比CRT-D升级组具有明显优势,经调整的危险比(HR)为0.27(95%CI 0.16~0.47;P<0.001)。次要终点分析,CRT-D升级带来的获益主要源于心衰住院率的减低(校正后HR 0.24; 95%CI 0.13~0.43;P<0.001),在全因死亡率(校正后HR 0.52;95%CI 0.23~1.16;P=0.110)方面两组无统计学差异。

图4a 两组次要复合终点事件(心衰住院或全因死亡)发生的Kaplan-Meier曲线

图4b 两组次要复合终点事件(全因死亡)发生的Kaplan-Meier曲线

图4c 两组次要复合终点事件(心衰住院)发生的Kaplan-Meier曲线


经超声心动图评估的左室形态和功能反应也显示出CRT-D升级组优于ICD治疗组。在随访12个月时,CRT-D升级组较ICD治疗组的LVEDV差异为-39.00 ml(95%CI -51.73~-26.27;P<0.001),LVEF差异为+9.76%(95% CI 7.55~11.98;P<0.001)。


CRT-D升级组的严重不良事件发生率约为ICD治疗组的一半:CRT-D升级组为65/215(30.2%),ICD组为87/145(60.0%)。两组之间手术或器械相关并发症发生率相似:CRT-D升级组为25/211(12.3%),ICD治疗组为11/142(7.8%)。与ICD治疗组(21/145,14.5%)相比,CRT-D升级组(1/215,0.5%)的严重室性心律失常发生率显著降低。

图5 两组心脏超声反应及不良事件发生情况



研究结论


研究表明,对于右室起搏比例高,宽起搏QRS波的HFrEF患者,与接受ICD治疗相比,进行CRT-D升级能够降低心力衰竭住院、全因死亡和心室逆重构缺失等主要复合终点。此外在1年的随访中,与ICD治疗相比,CRT-D升级并不显著增加手术或器械相关并发症。


Semmelweis大学(匈牙利布达佩斯)的主要研究者Béla Merkely教授表示,研究结果支持在这一患者群体中进行CRT升级。对于带有起搏器或ICD的HFrEF患者,临床实践中应进行严格的随访,对于RV起搏比例高且起搏QRS明显增宽的心衰患者,应立即进行CRT升级,而不应将手术推迟到将来(例如更换电池),以避免或减少进一步的不良事件风险,如死亡、心力衰竭住院或左室重塑。


樊晓寒教授

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          樊晓寒教授


樊晓寒,女,医学博士,主任医师,博士生导师。中国医学科学院阜外医院心内科,心律失常一病区副主任,功能检测中心主任。中国生物医学工程学会心律分会(CHRS)常务委员,中国医药生物技术协会心电分会遗传性心律失常心电图工作委员会副主任委员,CPDE/CMIA心脏监护第七届委员会副主任委员,中国医师协会高血压专业委员会委员,北京生理科学会心血管病学专业委员会委员, 中华医学会心电生理和起搏分会青年委员,国际心脏研究会中国转化医学工作委员会委员。擅长心脏植入电子器械治疗,尤其希浦系生理性起搏、无导线起搏、植入式除颤器、心脏再同步治疗等;以及遗传性心律失常的诊治。作为负责人承担12项国家省部级课题,包括5项国家自然科学基金项目,2项北京市基金项目,1项中华医学会心血管病学分会临床研究专项基金A类项目,并参与多项科技部和国家支撑计划研究,在国际著名心血管杂志JACC、Heart Rhythm,Heart、Can J Cardiol、Clin Pharmacol Ther等以第一和通讯作者发表英文SCI论文近50篇,中文学术论文60余篇,多次被邀请参加重要国际学术会议大会发言,参与研究项目曾获中华医学科技奖等。

蒋雄京目前任职

中国医学科学院阜外医院心内科主任医师,血管病中心副主任。1993年开始从事周围血管病和难治性高血压的临床及科研工作,至今已主刀完成周围血管介入治疗(主动脉、颈动脉、椎动脉、肾动脉、四肢动脉及肾上腺动脉等)13000余例,围手术期手术相关的并发症<1.5%,死亡率<0.15%,疗效达到国际先进水平,成为国际上实施同类手术最有经验的专家之一。近十年来在国际上首先开展经肘前静脉行分侧肾上腺静脉取血和选择性肾上腺动脉栓塞治疗特发性原醛,开启了经皮导管介入治疗的新领域;在国内率先开展经皮去肾交感神经治疗难治性高血压、周围血管多部位同期再通及周围血管介入与心脏外科复合手术。已诊治难治性高血压、肾动脉狭窄、大动脉炎、原发性醛固酮增多症等患者共计20000余例,经验丰富,疗效卓著。科研工作重点:1. 周围血管病的诊断和治疗; 2.难治性高血压的诊断和治疗;3. 周围动脉病与心血管危险。拥有专利8项,发表SCI论文87篇和中文核心期刊论文281篇。主编著作3部,参编著作32部。

目前学术兼职:

n  亚太介入心脏学会外周血管病分会  常委,2005-

n  国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会 常委 周围血管病组副组长 2022-

n  中国高血压联盟                 常务理事,副秘书长2014-

n  中国医促会难治性高血压与动脉病分会  主任委员,2015--         

n  中华高血压杂志                 常务编委, 2005-

n  中国循环杂志                     编委,2009-

n  美国高血压学会                   会员,2009-

n  北京医师协会心血管病分会         常务理事,2012-

n  国际高血压学会                   会员, 2006-

n  国际血管内介入治疗专家学会       专家,2014-

n  中华医学杂志(中/英文版)        通信编委,2010-

n  诊断学理论与实践                 编委,2016-

n  心脑血管病防治杂志               常务编委, 2012-

n  Pulse(English)                   编委,2015-

n  Asia intervention(English)       编委,2017-

n  Chronic diseases and translational medicine  编委,2017-

n  北京健康促进会难治性高血压与周围动脉病专业委员会  主任委员,2020-






何晨博士

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          何晨博士


何晨,北京协和医学院、中国医学科学院阜外医院在读博士生。主要研究方向:生理性起搏的临床应用。目前以共同第一作者在《Heart Rhythm》发表SCI文章1篇。

蒋雄京目前任职

中国医学科学院阜外医院心内科主任医师,血管病中心副主任。1993年开始从事周围血管病和难治性高血压的临床及科研工作,至今已主刀完成周围血管介入治疗(主动脉、颈动脉、椎动脉、肾动脉、四肢动脉及肾上腺动脉等)13000余例,围手术期手术相关的并发症<1.5%,死亡率<0.15%,疗效达到国际先进水平,成为国际上实施同类手术最有经验的专家之一。近十年来在国际上首先开展经肘前静脉行分侧肾上腺静脉取血和选择性肾上腺动脉栓塞治疗特发性原醛,开启了经皮导管介入治疗的新领域;在国内率先开展经皮去肾交感神经治疗难治性高血压、周围血管多部位同期再通及周围血管介入与心脏外科复合手术。已诊治难治性高血压、肾动脉狭窄、大动脉炎、原发性醛固酮增多症等患者共计20000余例,经验丰富,疗效卓著。科研工作重点:1. 周围血管病的诊断和治疗; 2.难治性高血压的诊断和治疗;3. 周围动脉病与心血管危险。拥有专利8项,发表SCI论文87篇和中文核心期刊论文281篇。主编著作3部,参编著作32部。

目前学术兼职:

n  亚太介入心脏学会外周血管病分会  常委,2005-

n  国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会 常委 周围血管病组副组长 2022-

n  中国高血压联盟                 常务理事,副秘书长2014-

n  中国医促会难治性高血压与动脉病分会  主任委员,2015--         

n  中华高血压杂志                 常务编委, 2005-

n  中国循环杂志                     编委,2009-

n  美国高血压学会                   会员,2009-

n  北京医师协会心血管病分会         常务理事,2012-

n  国际高血压学会                   会员, 2006-

n  国际血管内介入治疗专家学会       专家,2014-

n  中华医学杂志(中/英文版)        通信编委,2010-

n  诊断学理论与实践                 编委,2016-

n  心脑血管病防治杂志               常务编委, 2012-

n  Pulse(English)                   编委,2015-

n  Asia intervention(English)       编委,2017-

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n  北京健康促进会难治性高血压与周围动脉病专业委员会  主任委员,2020-





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