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病例作者：泰达国际心血管病医院 高鹏
主述及现病史
患者男性，49岁
入院时间：2020-6-16
主诉：间断心前区疼痛10余年，再发10余天
现病史：患者10年前间断发作心前区压榨样疼痛，劳累后加重，休息后症状可缓解。后因症状频繁发作至“北京阜外医院”就诊，择期行冠状动脉造影示三支病变，行冠状动脉搭桥术具体不详，经治疗后症状好转出院，术后予以氯吡格雷等药物口服，诉症状控制尚可，未诉再发。近10余天患者感上述症状再发，伴右上肢、后背不适，具体性质描述不清，发作不频繁，具体发作次数不详，无明显诱因。今为进一步治疗门诊以“冠心病”收入院。 患者自发病以来，精神正常，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
辅助检查-心脏超声
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
冠状动脉搭桥术后
心功能II级（NYHA分级）
脂肪肝 高脂血症
生化
CFR
诊疗思路及过程
药物治疗：
阿司匹林100mg Qd、氯比格雷90mg Bid、比索洛尔2.5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid
冠状动脉造影：
2020/06/18冠状动脉造影：左主干LM：管腔通畅，未见狭窄闭塞病变。远端血流TIMI3级。左前降支LAD：自近段起完全闭塞。远端血流TIMI0级。左回旋支LCX：OM近段散在斑块，主支自OM发出后完全闭塞，远段可见自身桥侧枝。远端血流TIMI0级。右冠脉RCA：PDA中远段节段性狭窄70%。远端血流TIMI3级。LIMA—LAD:桥血管及原位血管通畅，未见明显狭窄，远段可见发往LCX侧枝循环AO-LCX：未见显影。
患者冠状动脉搭桥术后，回旋支桥血管闭塞，CFR提示回旋支供应区域心肌缺血存在，有介入指证
回旋支为CTO病变，LCX桥血管自开口闭塞，介入难度大，建议患者行冠状动脉搭桥术，患者家属拒绝，要求药物治疗。
治疗方案
继续药物治疗方案：
氯比格雷75mg Qd、比索洛尔2.5mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿托伐他汀20mg Qn、阿立沙坦酯240mg Qd
PCS9i：
1.患者冠状动脉造影三支病变，回旋支桥血管闭塞，冠脉严重，心血管事件发生概率高
2.既往长期口服阿托伐他汀20mg QN，血脂（尤其低密度情况严重不达标）
随访及患者预后
出院定期随访，防止再发心血管事件
临床思辨
国外及国内血脂指南均指出，强化降脂治疗为ASCVD二级预防的关键，指南均指出PCSK9抑制剂可用于极高危患者的二级预防。阿利西尤单抗注射剂可选择性结合PCSK9，增加LDL受体再循环，降低LDL-C水平。研究显示，在他汀类药物治疗基础上联合阿利西尤单抗注射剂可以进一步降低59%~75%的LDL-C水平，显著减小动脉粥样硬化斑块体积，减少20%MACE发生。
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