病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 56

入院时间： 2018-09-26

入院天数： 17

主诉：

胸闷伴双下肢水肿1周

现病史：

患者于一周前无明显诱因出现胸闷、伴双下肢水肿，夜间不能平卧，超声提示“全心扩大，左室整体收缩功能减低，三尖瓣大量反流”急诊拟以 “胸闷，下肢静脉血栓形成，心功能不全”,收住抢救间。患者目前精神状态一般，体力下降，食欲一般，睡眠状况差，体重无明显变化，大便正常排尿状况顺畅。

既往史：

2004年因左下肢静脉曲张给予静脉曲张手术治疗。

入院检查

体格检查：

体温36.5℃，脉搏89次/分，血压133/96mmHg,无充血水肿，颈软，无抵抗，颈静脉未见怒张，运动正常，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢水肿

心电图：

2018-09-25 窦性心律，心率98次/分

胸片：

1心脏增大，心脏收缩功能减低，考虑扩张型心肌病可能性大，请结合临床

2 三尖瓣，三尖瓣反流

3心包积液，双侧胸腔积液

超声心动图：

全心扩大

左室整体功能减低

二尖瓣 肺动脉瓣 三尖瓣轻度反流

肺动脉压中度升高

生物标志物：

3907pg/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1肺栓塞？

2心功能不全

3下肢静脉血栓形成

4右下肢静脉曲张术后

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

那屈肝素钙注射液4100iu皮下注射 1/12小时

住院第2天

那屈肝素钙注射液4100iu皮下注射 1/12小时

住院第3天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

坎地沙坦酯片 2mg 口服 日一次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第4天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

坎地沙坦酯片 2mg 口服 日一次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第5天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第6天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第7天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第8天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第9天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第10天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第11天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第12天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第13天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第14天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第15天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

住院第16天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 50mg 口服 日二次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

住院第17天

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 1/日

马来酸桂哌齐特注射液 320mg 静滴 日一次

螺内酯片20mg 口服 日一次

富马酸比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

坎地沙坦酯片 2mg 口服 日一次

地高辛片 0.125mg 口服 日一次

利伐沙班片 10mg 口服日一次

伊伐布雷定 5mg 口服 日两次

治疗方案说明：

入院后给与吸氧、活血化瘀、控制心率、护胃、低分子抗凝、对症等对症治疗，完善相关检查；做冠脉造影后，纠正心衰改善心衰预后等治疗

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸摩擦音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无明显水肿

出院医嘱

出院带药：

利伐沙班 10mg 口服日一次

比索洛尔 5mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片 25mg 口服 日两次

托拉塞米 10mg 口服 日一次

螺内酯 20mg 口服 日一次

地高辛 0.125mg 口服 日一次

辅酶Q10胶囊 20mg 口服 日三次

伊伐布雷定 5mg 口服 日两次

随访结果

随访情况： 出院后12周

BNP恢复正常

支持证据：

病例总结

中年男性，因急性左心衰、合并下肢深静脉血栓入院。完善冠脉造影等检查，确诊为扩张性心肌病。给与强化利尿、抗凝等治疗，因心室率控制不佳，症状改善不明显。联合伊伐布雷定5mg 2/日治疗，将心室率控制在70-80次/分，患者症状显著。此外，该患者合并深静脉血栓，给与利伐沙班抗凝治疗。经过6个月的随访，患者心室率控制良好，复查心脏超声，左室较前减小，LVEF升至44%。

各类原因的心力衰竭，心室率控制对缓解症状，改善预后都意义重大，伊伐布雷定控制心率，同时不影响左心室收缩功能。本例扩张性心肌病患者，长期应用伊伐布雷定，左心室功能得到改善。