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2023年8月25日，作为五大新指南之一，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《2021急慢性心衰诊断和治疗指南的2023重点更新》。中国医学论坛报在会议现场特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授对该指南予以解读。
在2021年ESC心衰指南公布后，有一些新的研究进展足以改变临床实践，在三方面形成了能够改变临床行为的共识。因此，今年的ESC心衰指南重点更新主要有三方面。
2021年指南中，对于HFmrEF，SGLT-2抑制剂的推荐级别为Ⅱa，ARNI、ACEI/ARB或醛固酮拮抗剂的推荐级别为Ⅱb。
新版指南将SGLT-2抑制剂的推荐级别改为Ⅰa。其原因在于上版指南发布后，有2项研究改变了结局。一是EMPEROR-Preserved研究，其纳入了LVEF 40%以上的患者；二是DELIVER研究。这两项研究都获得了非常好的心衰住院和心血管死亡复合终点降低的结果。因此，在HFmrEF和HFpEF中，指南对SGLT-2抑制剂的推荐发生了巨大的改变，均为Ⅰa推荐。上版指南因无证据，对于HFpEF并无推荐。
此外，新版指南对于HFpEF还有一个重要推荐，即将心源性或非心源性合并症的筛查和管理也作为Ⅰ类推荐。这一推荐上版指南也有。《射血分数保留的心衰诊断与治疗中国专家共识2023》中特别提及这是HFpEF管理的第一步。HFpEF有很多不同的临床表型，治疗策略也不同，将病因、合并症的管理放在首位非常重要。在这方面，国内的共识与新版ESC指南的更新是一致的。
在急性心衰中，一些临床研究如加或不加乙酰唑胺、加或不加氢氯噻嗪等，都未使复合终点降低，且终点指标都为替代终点，因而这些研究并未改变指南。
指南改变的是在心衰住院及刚刚出院的患者中，新四联药物或三联药物怎样积极调整剂量的策略，主要证据来自STRONG-HF研究。该研究显示，早期快速的剂量达标，可以改变心衰患者的预后。
因此，新版指南对于每周随访患者，调整药物剂量，在两星期内尽快使剂量达标进行了Ⅰb类推荐。这也是改变目前临床实践的重要建议。
合并症主要包括两方面。
一方面是在合并糖尿病、肾功能不全患者中，SGLT-2抑制剂减少心衰住院被作为非常重要的推荐之一。这很容易理解，SGLT-2抑制剂可以使这部分人群获得良好结局。另一种药物是非奈利酮，虽然国内对其在心衰药物治疗领域未做推荐，但新版ESC指南在合并慢性肾功能不全及糖尿病的患者中，也作为重要推荐，认为其可以减少心衰住院。
另一方面是铁缺乏的干预，从上版指南的Ⅱa类推荐改为新版指南的Ⅰa类推荐，认为其能够提高生活质量，减少心衰住院。因此，在心衰患者中对于铁的作用及缺铁的危害要加强重视。当前很多心衰患者并未常规进行转铁蛋白饱和度及血清铁的测定，现在看来，进行补铁干预是非常重要的。
（中国医学论坛报张丽丽发自荷兰阿姆斯特丹，周京敏教授审阅）
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