吸入药物不同于口服和注射用药，每次吸入肺内的药物多少并不等同于药物的标注剂量。有多少药物可以送达肺内，受药物特性以及患者吸药方法影响。如果吸药方法错误可以明显影响药效，甚至完全无效。

1、剂量标示  

吸入药物有两种标示方法，即标示剂量和输出剂量。在装置内装填的剂量为标示剂量，从装置口喷出或吸出的剂量为输出剂量。普米克都保在国外标记的剂量为200μg（标示剂量），在我国标记的剂量为160μg（输出剂量）。实际上两者的剂量相同。

2、药物颗粒大小  

吸入装置喷射或吸出的药物颗粒大小是影响有多少药物可以到达肺内的重要参数。通常， >5μm的药物颗粒很容易撞击在口咽部而沉积，不产生药物治疗作用，相反还会产生局部副作用。<5μm的颗粒在肺内沉积的可能性最大。4~5 μm的颗粒主要沉积在大气道中，1~3μm的颗粒可以到达外周气道甚至肺泡区。小于1 µm 的颗粒则可以到达更深的肺泡区域，但是也很容易随呼气被排出体外。因此，吸入药物后需要长时间的屏气才能使更多的药物颗粒沉积肺内。研究显示，3μm颗粒仅需要屏气1.6秒即可沉积在呼吸性细支气管，但对于 1.0μm的超细颗粒沉降屏气时间则需要12.8秒 。

3、肺部疾病 

对吸入药物在肺部的沉积有明显的影响。呼吸道炎症、黏液堵塞、气道阻塞和吸气湍流等都会影响药物达到远端支气管。这对使用支气管扩张剂影响较小，因为支气管扩张剂主要对大中气道起作用。但对吸入激素（ICS）的影响则较为显著，ICS为局部激素只能对可以到达的部位起作用。

4、患者吸气方式   

吸气流速决定了药物气溶胶的速度和药物颗粒在呼吸道的沉积。使用pMDI时，患者应缓慢吸气，理想的吸气流速为30 L·min -1。吸气时间成人持续4~5秒、儿童2~3 秒最佳。

使用 DPI 的方式则与pMDI不同，DPI依靠吸气驱动，不同的DPI 都有一个最小阈值的吸气流速才能驱动装置内的药物喷出。通常吸气流速传递的能量越大，就越有效。因为两种装置吸气方式不同，改变使用不同的吸入装置时尤其需要注意。

目前国内的便携式吸入装置主要有pMDI和DPI两大类。

1、压力定量吸入器  

最初的pMDI采用氟利昂 (CFC)作为推进剂。现在被更环保的 HFA 取代。CFC和 HFA 产品之间重要的差别之一，是HFA-pMDI 释放的气雾速度较缓慢。这有利于患者更好的吸入。

（1） 吸入激素  国内采用HFA-pMDI装置的ICS产品有：倍氯米松/福美特罗，布地奈德/格隆溴铵/福美特罗，环索奈德等。这类产品的共同特点是药物的颗粒小，被称为“超细颗粒”。在肺内的沉积率较高，可以达40%~50%左右。因为肺内沉积率高，所以，超细颗粒ICS可以比非超细颗粒ICS使用更低的剂量。吸入这类产品需要屏气10秒以上才能保证更多的药物在肺内沉积。

（2）支气管扩张剂   使用最多是沙丁胺醇气雾剂，此外还有布地奈德/福美特罗/格隆溴铵、氟替卡松/沙美特罗等复方制剂。

2、干粉吸入器（DPI） 

DPI有两种基本类型：1) 多剂量 DPI，如都保（信必可）、准纳器（舒利迭）、易纳器（全在乐、欧乐欣）；2) 单剂量胶囊 DPI，如吸乐（思力华）、天晴速乐（噻托溴铵）、比斯海乐（茚达特罗、茚达特罗/格隆溴铵）等。

 DPI由吸气驱动，不必协调手口动作，操作更容易。DPI内的药物颗粒为集聚状态，需要有力的吸气能量来解聚药物颗粒，并形成有一定流速的药物气溶胶。不同DPI 装置内的阻力不同，患者必须要用可以克服装置阻力的吸气才能获得正确的剂量。未能使用足够吸气力量是患者常见的错误。

一般来说，单剂量胶囊装置阻力最高，都保为中/高阻力，舒利迭准纳器为中阻力。阻力越高需要的吸气力量就越大，但是高阻力的 DPI 往往比较低阻力的 DPI 肺沉积率更高。使用DPI，药物在肺内的沉积率大约在20%~30%左右，不同的研究方法结果有较大的差异。 

肺功能差的COPD 患者可能难以有效地使用DPI 装置，在急性加重期间尤为明显。但是研究表明，基础肺功能（FVC，FEV1）与吸入流速无显著相关性，不能预测患者是否可以有效地使用DPI。

所有 DPI 都要求患者在吸药前做好装置的上药准备，不同装置的上药方法不同，但患者时常发生上药准备错误，易纳器上药最为简单，单剂量胶囊DPI上药最复杂，都保的转动方向以及没有准确的计数指示是病人常常出错的原因。

3、软雾吸入器(SMI)

能倍乐（噻托溴铵）是唯一的软雾吸入装置。因为SMI喷出的药物气雾速度非常慢，被称为“软雾”。SMI没有推进剂，而是靠机械能通过一个极细的喷嘴系统产生超细颗粒的软雾，这减小对手口协调的要求，肺部沉积率可以高达50%左右。使用SMI应该用缓慢而深的吸气和长时间的屏气来达到更多的肺内药物沉积。

 4、储雾罐  

储物罐是与 pMDI 一起使用的附加配件。储雾罐增加 pMDI 和口咽之间的距离，克服了喷药与呼吸的协调问题，从而减少口咽沉积，增加药物在肺内沉积。使用ICS吸入时使用储雾罐可以减少口咽部的沉积，改善口咽部的副作用。

1、常见错误

临床中患者错误使用吸入装置的情况很常见。一般来讲，错误使用pMDI的情况多于使用DPI。高龄、文化程度低的患者错误使用吸入装置的问题更为突出。对于 pMDI，最常见的问题是手动喷药与吸气的协调问题。使用DPI，在吸药之前未充分的呼气至功能性残气位和没能有力地深吸气是最常见错误。

2、选择吸入装置的考虑要点

● 手动-吸气协调性差的患者包括老年患者和学龄前儿童可选择pMDI加储雾罐或SMI；吸气力量强的患者也可用DPI。

● 吸气力量差达不到DPI最低吸气阈值（30 L/min）要求的患者则应考虑用pMDI-HFA或SMI。如果手口协调也差，则选pMDI加储雾罐。

● 对吸气力量好，手口协调都没有问题的患者，则DPI和pMDI都可以选用。

来源：重庆医科大学附属第三医院呼吸科 作者：王长征