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患者一般情况
就诊日期： 2019-03-06
性别： 女
年龄： 34
主诉/现病史：
右手掌及2-5指不全离断1小时余
合并症：无
检查与评估
BP 116/79
骨科专科检查：
右手掌、2-5指大部分离畸形，仅部分皮肤软组织及肌腱相连，皮肤多处不规则挫裂、撕脱伴部分䍉损，骨关节外露，1-5指活动及感觉功能丧失，腕关节活动受限。
影像学检查：
名称： 右尺桡骨正侧位DX、右手正斜位DX
检查日期： 2019-03-04 03:09
图像结果：
结果描述：
右手毁损伤，右桡骨远端骨折，尺骨茎突骨折
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
疼痛评分10分
疼痛评估——生活质量评估：
患者严重功能障碍
疼痛评估——既往治疗情况：无
诊断
右手掌不全离断伤，右2-5指不全离断伤，腕骨骨折伴脱位，腕关节损伤，尺桡骨远端骨折。
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
术后使用 注射用帕瑞昔布钠40mg、q12h、im；出院带药西乐葆100mg、bid；康复锻炼时加用丁丙诺啡透皮贴剂治疗，5mg、贴于上臂外侧、每周一贴。
其他疼痛管理方案：无
疗效评估
改善情况：
疼痛控制良好，逐渐恢复
随访：
随访日期： 2019-05-06 02:00
内容及结果：
外露克氏针拔除，被动锻炼疼痛控制不佳，加用丁丙诺啡贴剂，疼痛控制好转。
病例小结
患者1小时前在工厂作业中不慎被冲床压伤右手，当即出现活动性出血，伤口疼痛剧烈，右手掌及右2-5指大部分分离畸形，分离指体色苍白、冰凉，感觉及活动丧失，即至我院就诊。康复锻炼期间有明显疼痛，使用丁丙诺啡透皮贴（若思本），明显改善患者疼痛，使用后没有出现不良反应，也无恶心，无呕吐情况，患者耐受性非常好，病人锻炼积极，恢复良好。
专家点评
评审人信息：
顾鹏程副主任 浙江大学医学院第一附属医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
病例对于受伤的描述较为仔细，专科检查也相对详细，提供的诊断资料较完备，诊断明确，对于疼痛的评估比较合理。在药物疼痛管理方面，采用了多模式镇痛，但对于镇痛疗效缺少具体评分，同时对于手术后手部功能情况缺少详细描述（不排除术后时间尚短，但仍应有描述）
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